Le syndrome d’Alagille

Le syndrome d’Alagille (ALGS) est une maladie génétique rare à transmission autosomique dominante, caractérisée par des atteintes multi-systémiques touchant principalement le foie, le cœur, les yeux, le squelette, les reins et le visage. Décrit initialement en 1969 par l’hépatologue français Daniel Alagille, ce syndrome est dû dans la grande majorité des cas à des mutations hétérozygotes du gène JAG1 sur le chromosome 20, et plus rarement du gène NOTCH2 sur le chromosome 1. Son incidence est estimée autour de 1 pour 30 000 naissances. La présentation clinique est très variable, allant de formes asymptomatiques à des formes graves engageant le pronostic vital dans l’enfance (avec une mortalité pouvant atteindre 10% dans certaines séries). Nous passons en revue les manifestations cliniques et le diagnostic du syndrome d’Alagille, ses bases génétiques et physiopathologiques, les options de prise en charge actuelles, ainsi qu’un focus particulier sur les troubles de l’audition observés chez les patients pédiatriques et adultes.

Manifestations cliniques et diagnostic du syndrome d’Alagille

Tableau clinique multi-systémique

Le syndrome d’Alagille se manifeste classiquement par une constellation de signes touchant divers organes . Les principaux systèmes atteints sont :

• Foie (système hépatobiliaire) – Une cholestase chronique néonatale par paucité des canaux biliaires intrahépatiques est souvent le mode révélateur. Elle entraîne un ictère prolongé, un prurit sévère (dès la petite enfance) et l’apparition de xanthomes cutanés liés à l’élévation des acides biliaires et du cholestérol. La cholestase prolongée conduit à une cirrhose et une insuffisance hépatique terminale chez environ 15% des patients. Par exemple, dans une cohorte internationale de 1184 enfants atteints, 29% ont nécessité une transplantation hépatique en raison de complications de la cholestase (prurit intraitable, cirrhose, etc.), la plupart avant l’âge de 5 ans.

• Cœur (système cardiovasculaire) – Des malformations cardiaques congénitales sont présentes dans plus de 90% des cas. La plus fréquente est la sténose des artères pulmonaires périphériques (chez ~67% des patients), mais on observe aussi d’autres cardiopathies telles que la tétralogie de Fallot (~16%), les communications septales (interventriculaires ou auriculaires), la sténose aortique ou la coarctation de l’aorte. La sévérité cardiaque conditionne le pronostic vital de l’enfant ; par exemple, la survie à 6 ans n’est que de 40% en présence d’une cardiopathie intracardiaque sévère (Fallot, atrésie pulmonaire), contre 95% en son absence.

• Yeux (système ophtalmologique) – Un signe ophtalmologique évocateur est la présence d’un embryotoxon postérieur (anneau cornéen blanc au niveau de la ligne de Schwalbe) retrouvé chez ~50% des patients. Cet signe est bénin et n’altère pas la vision, mais sa recherche peut aider au diagnostic. D’autres anomalies oculaires (Axenfeld, anomalies rétiniennes) sont décrites plus rarement.

• Squelette – L’anomalie squelettique la plus typique est la présence de vertèbres en aile de papillon (fente sagittale des vertèbres), observées chez environ 30–50% des patients. Ce signe radiologique n’entraîne pas de handicap majeur mais est un indice diagnostique précieux. D’autres anomalies osseuses peuvent inclure des hémi-vertèbres, une fragilité osseuse favorisant des fractures pathologiques, ainsi que des dysmorphies des mains (brachyphalangies, clinodactylie).

• Reins (système rénal) – Des atteintes rénales sont rapportées dans ~40% des cas. Il peut s’agir de reins dysplasiques (ou rein unique), d’une tubulopathie avec acidose tubulaire rénale nécessitant une alcalinisation (bicarbonates), ou d’anomalies vasculaires rénales. Rarement, une insuffisance rénale peut s’installer, parfois au point de nécessiter une transplantation combinée foie-rein dans les formes sévères.

• Vaisseaux (atteintes vasculaires) – Le syndrome d’Alagille peut s’accompagner d’anomalies vasculaires systémiques ou cérébrales dans ~30–40% des cas. Des sténoses artérielles (par ex. sténoses des artères rénales ou cérébrales), des anévrismes et des malformations vasculaires (notamment cérébrales, comme le syndrome de Moyamoya) ont été décrits. La complication vasculaire la plus redoutée est l’hémorragie intracrânienne, qui survient chez ~14% des patients et peut engager le pronostic. Un suivi neurovasculaire (angio-IRM cérébrale vers l’âge de 8 ans) est recommandé pour dépister ces anomalies.

• Visage (dysmorphie faciale) – Plus de 90% des patients présentent un faciès caractéristique, parfois discret dans la petite enfance mais s’accentuant avec l’âge. Les traits typiques comprennent un visage triangulaire avec front large et proéminent, des yeux enfoncés avec hypertélorisme modéré, un nez droit à pointe bulbeuse et un menton pointu. Cette dysmorphie, bien que sans conséquence fonctionnelle, a la plus haute pénétrance parmi les signes cliniques et peut orienter le diagnostic.

• Audition (système ORL) – Une atteinte auditive est rapportée chez environ 30–40% des patients. Il s’agit le plus souvent d’une surdité de transmission liée à des otites séromuqueuses répétées dans la petite enfance, favorisées par les anomalies cranio-faciales. Plus rarement, une surdité neurosensorielle peut être observée, suggérant une atteinte de l’oreille interne ou du nerf auditif. Le déficit auditif est généralement modéré mais peut retentir sur le développement du langage, justifiant un dépistage systématique et un suivi audiologique précoce avec prise en charge adaptée (aérateurs transtympaniques, appareillage si nécessaire).

En plus de ces atteintes majeures, d’autres signes peuvent être associés : un retard de croissance staturo-pondéral et de la puberté (lié à la malabsorption des graisses et aux carences vitaminiques A, D, E, K dans le contexte de cholestase), des troubles cognitifs modérés (nécessitant parfois une scolarité adaptée), une immunodéficience modérée avec infections à répétition, ou encore une voix anormalement aiguë. Il est important de noter que des troubles de l’audition sont également signalés chez près de la moitié des patients – cet aspect sera détaillé plus loin.

Diagnostic clinique et confirmation génétique

Le diagnostic du syndrome d’Alagille repose sur un faisceau d’arguments clinico-biologiques. Classiquement, la présence d’au moins 3 des 5 signes majeurs – cholestase hépatique chronique, facies caractéristique, cardiopathie (souvent sténose pulmonaire), anomalies vertébrales (vertèbres en aile de papillon) et anomalie oculaire (embryotoxon) – fait fortement évoquer le diagnostic. Une biopsie hépatique objectivant la paucité des voies biliaires intrahépatiques (ratio canaux/space porte < 0,5) était autrefois un critère central, mais n’est plus indispensable si la cholestase est avérée cliniquement. En pratique, chez un enfant présentant une cholestase néonatale inexpliquée, l’association de signes extrahépatiques (souffle cardiaque, anomalies vertébrales à la radiographie, dysmorphie faciale, etc.) doit orienter vers ce diagnostic rare. Il convient de réaliser alors un bilan multidisciplinaire : échocardiographie, écho-abdominale, bilan ophtalmologique, radiographie rachidienne, bilan rénal, et consultation génétique. La confirmation diagnostique repose sur la mise en évidence d’une mutation pathogène hétérozygote de JAG1 ou NOTCH2 par séquençage génétique (souvent via un panel de gènes cholestase ou un séquençage d’exome). Des analyses cytogénétiques (FISH ou CMA) peuvent détecter une microdélétion chromosome 20p12 incluant JAG1 dans ~7% des cas. À noter que 50–70% des mutations surviennent de novo, chez un enfant dont les parents sont sains. Dans les formes familiales, le risque de transmission à la descendance est de 50% à chaque grossesse (hérédité autosomique dominante). En l’absence de corrélation génotype-phénotype claire, la variabilité d’expression est large au sein d’une même famille : un parent porteur d’une mutation JAG1 peut avoir des symptômes minimes alors que son enfant présente des manifestations graves. Enfin, chez les nouveau-nés cholestatiques suspectés d’Alagille mais n’ayant pas encore les critères cliniques complets, un dépistage génétique précoce se justifie afin de ne pas retarder la prise en charge spécifique.

Aspects génétiques et physiopathologie du syndrome d’Alagille

Voie Notch, mutations de JAG1/NOTCH2

Le syndrome d’Alagille résulte d’un défaut de signalisation Notch pendant le développement embryonnaire. Dans ~94–96% des cas, on identifie une mutation hétérozygote du gène JAG1 (Jagged1) qui code un ligand de la voie Notch. Environ 1–2% des patients présentent une mutation du récepteur NOTCH2. Ces mutations sont généralement loss-of-function (non-sens, frameshift ou larges délétions) et entraînent une haplo-insuffisance de la voie Notch. Or, la signalisation Notch est cruciale dans la morphogenèse de nombreux organes : elle intervient notamment dans la différenciation des canaux biliaires intra-hépatiques, le développement des voies cardiaques conotroncales, la formation des artères pulmonaires, la segmentation vertébrale, la structure de l’oreille interne, et la vasculogenèse cérébrale. Une altération de cette voie de signalisation pendant l’embryogenèse explique la multisensorialité du syndrome d’Alagille. Par exemple, chez l’animal, l’inactivation de Jag1/Notch2 perturbe la maturation des voies biliaires (d’où la cholestase par paucité ductale), provoque des anomalies des arcs aortiques et des valves cardiaques, ainsi que des malformations des os de l’oreille moyenne responsables de troubles de l’audition. Il est à noter que 2 à 3% des patients répondant aux critères cliniques d’Alagille n’ont pas de mutation identifiée de JAG1/NOTCH2, suggérant l’existence possible d’autres gènes en cause ou de mécanismes non détectés (mosaïques, régulateurs de la voie Notch). Néanmoins, le diagnostic moléculaire est obtenu dans ~98% des cas lorsque l’analyse combine séquençage et recherche de grandes délétions.

Mode de transmission et conseil génétique

Le syndrome d’Alagille se transmet sur le mode autosomique dominant avec une pénétrance quasi complète mais une expressivité très variable. La moitié des enfants d’un parent atteint hériteront de la mutation (risque 50%). Cependant, dans la majorité des cas sporadiques (jusqu’à 70%), la mutation de JAG1 ou NOTCH2 n’est pas héritée mais survient de novo lors de la gamétogenèse ou en post-zygotique. Ceci explique que des parents non atteints puissent avoir un enfant atteint. Il n’existe pas de corrélation génotype-phénotype stricte : des patients avec la même mutation (même au sein d’une famille) peuvent présenter des tableaux cliniques très différents. Le conseil génétique doit insister sur cette variabilité et sur le risque de récurrence. Un diagnostic prénatal (DPN) moléculaire peut être proposé aux familles connues, ainsi qu’un diagnostic préimplantatoire (DPI) si l’histoire familiale le justifie. Par ailleurs, des études de liaison génotypique suggèrent que des modificateurs génétiques pourraient influencer la sévérité de certains symptômes (par ex. modulateurs de la cholestase), bien que ces facteurs restent à élucider.

Au total, le syndrome d’Alagille illustre comment une mono-mutation dans la voie Notch peut entraîner un syndrome pléïotrope complexe. La meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques ouvre des perspectives de thérapies ciblées modulant la voie Notch ou ses conséquences en aval, bien qu’aucune approche de thérapie génique n’ait encore abouti en clinique pour cette maladie à ce jour.

Prise en charge thérapeutique multimodale

Étant donné l’hétérogénéité des atteintes, la prise en charge du syndrome d’Alagille nécessite une approche multidisciplinaire individualisée, impliquant hépatologues, cardiologues, néphrologues, gastroentérologues, ophtalmologistes, généticiens, ORL, nutritionnistes, etc.. On vise à traiter les manifestations d’organe et à anticiper les complications potentielles.

Prise en charge hépatique et prurit cholestatique

Il n’existe pas de traitement curatif de la cholestase d’origine ductopénique, mais plusieurs mesures permettent d’en atténuer les conséquences. Le traitement médical repose sur le soutien de la fonction hépatique et la gestion du prurit cholestatique, symptôme souvent le plus insupportable pour les patients. On utilise classiquement l’acide ursodésoxycholique (10–20 mg/kg/j) pour fluidifier la bile et améliorer le flux biliaire, bien que son efficacité soit variable. Le prurit est combattu par des antiprurigineux tels que la rifampicine, la naltrexone (antagoniste opioïde) ou la cholestyramine, voire la photothérapie UV en adjuvant. Une supplémentation en vitamines liposolubles (A, D, E, K) est indispensable dès le jeune âge, par voie orale ou intramusculaire, pour prévenir les carences liées à la malabsorption des graisses. Un régime hypercalorique enrichi en triglycérides à chaîne moyenne est également recommandé pour optimiser la croissance staturo-pondérale. En cas de prurit réfractaire sévère, des interventions chirurgicales peuvent être discutées : la dérivation biliaire partielle externe ou l’exclusion iléale (dérivation des sels biliaires hors de la circulation entérohépatique) ont montré des améliorations symptomatiques chez certains patients. Plus récemment, des thérapies ciblées sur la circulation des acides biliaires ont émergé : deux inhibiteurs du transport iléal des acides biliaires (IBAT inhibitors) ont été développés. Le maralixibat (LivmarliⓇ) a été le premier approuvé (FDA, 2021) pour traiter le prurit cholestatique chez les enfants ≥ 1 an atteints de syndrome d’Alagille. Il agit en bloquant le co-transporteur apical des acides biliaires (ASBT) au niveau de l’iléon, réduisant ainsi la recirculation et la charge en acides biliaires. Plus récemment, en 2023, l’odévixibat (Bun inhibiteur du transporteur iléal des acides biliaires) a également obtenu une autorisation chez les enfants ≥ 12 mois. Ces traitements ont démontré une réduction significative du prurit et une amélioration de la qualité de vie dans des essais cliniques randomisés. Leur tolérance est globalement bonne, avec pour principal effet secondaire des diarrhées modérées liées à l’excès d’acides biliaires dans le côlon. Enfin, la transplantation hépatique demeure le traitement de référence des formes évoluées (cirrhose avec insuffisance hépatique, ou cholestase intraitable altérant gravement la vie quotidienne). Les indications de transplantation incluent la cirrhose décompensée, le prurit incoercible, l’hypersplénisme sévère, ou le retard de croissance majeur malgré les mesures médicales. Les résultats de la greffe hépatique dans ALGS sont satisfaisants : la survie du greffon à 5 ans dépasse 80%, avec une amélioration notable de la croissance staturale, du développement et un recul du prurit chez la plupart des enfants transplantés. Toutefois, même après une transplantation réussie, un suivi régulier reste nécessaire du fait d’un possible risque résiduel vasculaire ou rénal lié au syndrome.

Prise en charge des autres organes

Les atteintes cardiaques doivent être évaluées dès le diagnostic : une échocardiographie permet de dépister les cardiopathies congénitales. Le traitement est celui de toute malformation cardiaque : dilatation ou stenting en radiologie interventionnelle pour les sténoses pulmonaires périphériques significatives, correction chirurgicale en centre cardiopédiatrique des anomalies complexes (par ex. réparation d’une tétralogie de Fallot ou coarctation) si nécessaire. La réussite des interventions cardiaques améliore nettement le pronostic, en particulier chez les enfants ayant des formes sévères combinant atteinte hépatique et cardiaque. Les atteintes rénales et vasculaires doivent également être surveillées : une échographie rénale et un bilan de fonction rénale sont effectués annuellement. Une acidose tubulaire sera corrigée par des bicarbonates oraux pour préserver la croissance osseuse. En l’absence de recommandations spécifiques pour les anomalies vasculaires cérébrales, un dépistage par imagerie cérébro-vasculaire (IRM/Angio-IRM) est proposé dans l’enfance, et les anomalies (sténoses, anévrismes) sont traitées selon les protocoles standard en collaboration avec les neurochirurgiens ou radiologues interventionnels. Les atteintes ophtalmologiques (embryotoxon) n’altérant pas la vision, aucun traitement n’est requis, hormis le suivi ophtalmo standard. De même, les anomalies vertébrales n’appellent pas de traitement particulier en l’absence de symptômes, mais une surveillance orthopédique peut être indiquée en cas de scoliose associée. Sur le plan nutritionnel, il est primordial d’assurer une croissance optimale : un régime hypercalorique fractionné, une supplémentation en triglycérides à chaîne moyenne et en pansements digestifs (type hydroxyde d’aluminium) aident à améliorer l’absorption des graisses. Les enfants seront suivis régulièrement en centre de référence des maladies cholestatiques, afin de coordonner les interventions des différents spécialistes et d’adapter les traitements au fur et à mesure de l’évolution de la maladie. Les activités à risque de traumatisme abdominal (sports de contact) sont déconseillées en cas d’hépatomégalie ou de splénomégalie pour éviter les ruptures d’organe. Grâce aux progrès de la prise en charge multidisciplinaire et aux nouvelles thérapies, la survie globale et la qualité de vie des patients atteints du syndrome d’Alagille se sont nettement améliorées au cours des dernières décennies : la survie sans transplantation hépatique atteint ~88% à l’âge adulte dans les séries récentes.

Troubles de l’audition dans le syndrome d’Alagille

Une atteinte auditive constitue un aspect moins connu mais important du syndrome d’Alagille. Des troubles de l’audition sont retrouvés tant chez l’enfant que chez l’adulte atteint, reflétant des anomalies anatomiques et fonctionnelles de l’oreille liées à la mutation JAG1/NOTCH2. Une étude clinique consacrée à l’audition dans l’ALGS a montré que près de la moitié des patients présentent une certaine perte auditive au cours de leur vie. Par exemple, dans une série de 110 patients suivis, 38% avaient un déficit auditif mesurable touchant une ou deux oreilles. Toutefois, le type et la sévérité de la surdité peuvent varier considérablement d’un individu à l’autre. On peut observer une surdité de transmission (liée à un problème de conduction du son au niveau de l’oreille externe ou moyenne), une surdité neurosensorielle (atteinte de l’oreille interne ou du nerf auditif) ou une surdité mixte associant les deux mécanismes. Chez les patients Alagille, les études suggèrent que la surdité de transmission légère à modérée est la plus fréquente, suivie par des surdités mixtes, tandis que les surdités neurosensorielles isolées (parfois profondes) sont plus rares.

Éléments physiopathologiques ORL

Les mutations de JAG1/NOTCH2 peuvent entraîner des malformations subtiles de l’oreille moyenne et interne dès le développement embryonnaire, expliquant les troubles auditifs observés. Sur le plan anatomique, des études d’imagerie et d’autopsie ont mis en évidence des anomalies des osselets de l’oreille moyenne chez certains patients Alagille – en particulier des déformations de l’étrier (stapes) et de l’enclume (incus). Par analogie, chez la souris porteuse d’une mutation Jag1, on observe des défauts de morphogenèse des osselets similaires qui conduisent à une surdité de transmission. Ces malformations peuvent rigidifier la chaîne ossiculaire et entraver la transmission des vibrations sonores, d’où une hypoacousie de transmission. En outre, la voie Notch joue un rôle dans la régionalisation de l’oreille interne : chez l’animal, l’absence de signal Jagged1/Notch2 perturbe la différenciation des cellules sensorielles de la cochlée (cellules ciliées internes/externes et cellules de soutien). Il en résulte des anomalies du peuplement en cellules ciliées pouvant compromettre la transduction sensorielle auditive, d’où des composantes neurosensorielles dans la perte auditive. Ainsi, la surdité dans le syndrome d’Alagille peut être une surdité de transmission, une surdité de perception ou une surdité mixte. Par ailleurs, des facteurs secondaires peuvent contribuer : on constate chez certains patients une susceptibilité aux otites séreuses à répétition liée à des malformations de l’os temporal et à une dysfonction de la trompe d’Eustache, ce qui aggrave la surdité de transmission. De fait, dans l’étude de Teng et al. (2017) portant sur 44 patients, les auteurs ont noté que même chez certains sujets sans anomalie ossiculaire visible au scanner, une dysfonction tubaire chronique pouvait expliquer le déficit auditif de transmission. Ces différents mécanismes expliquent la variabilité des présentations audiologiques : un même patient Alagille peut avoir une audition normale d’un côté et une surdité mixte de l’autre, ou voir sa perte auditive s’aggraver transitoirement lors d’épisodes d’otite moyenne.

Dépistage et prise en charge audiologique

Étant donné la fréquence non négligeable de la surdité dans le syndrome d’Alagille, il est recommandé d’intégrer un dépistage auditif précoce et un suivi régulier de l’audition dans la prise en charge. Idéalement, un bilan audiologique complet (otoscopie, tympanométrie, audiométrie comportementale ou potentiels évoqués auditifs) devrait être réalisé dès que le diagnostic d’ALGS est posé, puis de façon périodique pendant l’enfance. Une vigilance particulière s’impose chez le jeune enfant cholestatique qui pourrait ne pas manifester clairement sa difficulté auditive : un déficit auditif passé inaperçu peut retentir sur l’acquisition du langage et le développement cognitif. Le dépistage néonatal systématique de la surdité (OAE/ABR à la maternité) peut ne pas détecter des surdités légères ou progressives, d’où l’importance d’un suivi spécifique. En cas d’otites moyennes chroniques (épanchement tubaire), un traitement ORL approprié (aérateur transtympanique, traitement des allergies, etc.) doit être entrepris pour prévenir une aggravation de la surdité de transmission. Selon la nature du déficit, différentes options de réhabilitation auditive sont proposées : des aides auditives conventionnelles sont efficaces pour les surdités de transmission ou mixtes légères à modérées. Pour les surdités de transmission sévères liées à une malformation ossiculaire majeure (par exemple, ankylose stapedienne), une chirurgie fonctionnelle de l’oreille (pose d’une prothèse ossiculaire, stapédotomie) peut être discutée, bien que les résultats soient variables. Alternativement, les patients avec malformation de l’oreille moyenne non corrigible peuvent bénéficier d’implants à ancrage osseux (BAHA) qui contournent la chaîne ossiculaire. En cas de surdité neurosensorielle profonde bilatérale (hypothèse rare mais possible si atteinte cochléaire sévère), l’implant cochléaire peut apporter une amélioration significative de l’audition. L’important est d’intervenir tôt : comme le souligne Teng et ses collègues, la reconnaissance précoce d’une perte auditive chez les patients Alagille permet de mettre en place des aides auditives ou corrections chirurgicales sans tarder, améliorant ainsi l’acquisition du langage et la qualité de vie. Un accompagnement orthophonique pourra être proposé en parallèle si des troubles de la communication sont présents. Enfin, il convient de rassurer les patients et leurs familles : toutes les personnes atteintes du syndrome d’Alagille ne développent pas une surdité significative, et lorsque celle-ci survient, les solutions actuelles permettent le plus souvent de restaurer une audition fonctionnelle satisfaisante. L’essentiel est d’y penser et de la dépister systématiquement, afin de ne pas « passer à côté » d’un problème traitable dans ce syndrome où tant d’organes sont déjà au centre de l’attention.

Une prise en charge auditive spécialisée chez Audition Marc Boulet

Dans le syndrome d’Alagille, les troubles auditifs constituent une composante fréquente mais encore insuffisamment dépistée, alors même qu’ils peuvent retentir de manière significative sur le développement du langage, les apprentissages scolaires et la qualité de vie globale. La complexité physiopathologique de cette affection, associant anomalies de l’oreille moyenne, dysfonction tubaire et parfois atteinte cochléaire, nécessite une évaluation audiologique rigoureuse et une stratégie de réhabilitation individualisée.

L’appareillage auditif dans ce contexte ne relève pas d’une démarche standardisée. Il doit tenir compte de plusieurs paramètres spécifiques : variabilité du type de surdité (transmission, mixte ou neurosensorielle), fluctuations liées aux épisodes d’otite séromuqueuse, morphologie particulière du conduit auditif, et parfois présence d’anomalies ossiculaires ou cranio-faciales. Chez l’enfant, ces éléments doivent en outre être intégrés dans une approche globale du développement, en coordination avec les équipes médicales et paramédicales.

Les audioprothésistes des centres Audition Marc Boulet sont spécifiquement formés à la prise en charge des surdités associées aux maladies génétiques et syndromiques, dont le syndrome d’Alagille. Leur expertise repose sur :

• une évaluation audiologique approfondie, adaptée à l’âge et au profil clinique du patient ;

• le choix de solutions prothétiques tenant compte des particularités anatomiques et fonctionnelles ;

• un suivi régulier permettant d’ajuster l’appareillage en fonction de l’évolution de l’audition ;

• une collaboration étroite avec les médecins ORL, les pédiatres, les généticiens et les orthophonistes.

Cette approche spécialisée permet d’optimiser les performances auditives, de soutenir le développement du langage chez l’enfant et d’améliorer la communication et l’autonomie chez l’adulte. Dans une pathologie multisystémique comme le syndrome d’Alagille, la prise en charge auditive ne doit pas être considérée comme secondaire : elle constitue un levier essentiel pour préserver la qualité de vie et le potentiel d’intégration sociale et scolaire des patients.