Qu’est ce qu’une myringite?

Définition de la myringite

La myringite désigne une inflammation aiguë de la membrane tympanique (tympan), le plus souvent d’origine infectieuse (virus ou bactéries). Il s’agit en réalité d’une forme particulière d’otite moyenne aiguë dans laquelle de petites bulles remplies de liquide (vésicules) apparaissent à la surface du tympan. Contrairement à une otite moyenne classique, la myringite atteint surtout le tympan lui-même et n’entraîne pas d’accumulation de pus ou de liquide derrière le tympan dans l’oreille moyenne. Elle se manifeste généralement par une douleur vive de l’oreille et peut causer une baisse temporaire de l’audition ainsi que de la fièvre.

Causes principales

La myringite est le plus souvent provoquée par une infection. Voici les principales causes identifiées :

• Infections virales : de nombreux virus respiratoires peuvent en être responsables. Par exemple, le virus de la grippe (influenza) ou le virus syncytial respiratoire (VRS) sont fréquemment impliqués dans les myringites, en particulier les formes bulleuses. Ces virus provoquent une irritation du tympan et la formation de vésicules.

• Infections bactériennes : plusieurs bactéries peuvent causer une myringite, souvent dans le contexte d’une otite moyenne bactérienne. Les plus courantes sont Streptococcus pneumoniae (le pneumocoque) et Mycoplasma pneumoniae. D’autres bactéries d’otites classiques (comme Haemophilus influenzae ou Moraxella catarrhalis) peuvent également être en cause.

• Autres facteurs : dans de plus rares cas, une myringite peut être favorisée par des facteurs non infectieux. Par exemple, une propagation d’inflammation depuis une otite voisine (otite moyenne ou externe), un traumatisme du tympan dû à un nettoyage inapproprié de l’oreille, la présence de mycètes (champignons) ou l’introduction d’un corps étranger dans le conduit auditif peuvent déclencher une inflammation du tympan. Par ailleurs, une myringite survient parfois juste après une infection des voies respiratoires hautes (rhume, sinusite), en raison de l’extension de l’infection vers l’oreille.

Symptômes typiques

Les symptômes de la myringite ressemblent à ceux d’une otite aiguë, avec quelques spécificités. Les plus fréquents sont :

• Otalgie (mal d’oreille) – Une douleur intense, survenant brusquement, est le symptôme dominant de la myringite. La douleur à l’oreille peut être très forte et continue pendant 24 à 48 heures.

• Fièvre – Une fièvre peut accompagner l’infection. Elle est en général modérée dans les formes virales et plus élevée si la cause est bactérienne.

• Hypoacousie (baisse de l’audition) – L’oreille atteinte peut présenter une perte auditive temporaire ou une sensation d’oreille bouchée. L’audition revient normalement à la normale après traitement.

• Écoulement de l’oreille – Un liquide peut s’écouler du conduit auditif dans certains cas. Il s’agit le plus souvent d’un léger otorrhée clair mêlé de traces de sang (issu de la rupture des vésicules sur le tympan). Cet écoulement sanglant est particulièrement associé aux formes bulleuses hémorragiques.

• Autres signes possibles – Moins fréquemment, la personne peut ressentir des bourdonnements d’oreille (acouphènes) ou des démangeaisons dans l’oreille atteinte. Chez le jeune enfant, on observe aussi des signes indirects comme l’irritabilité, des pleurs, une perte d’appétit ou des troubles du sommeil liés à la douleur.

Méthodes de diagnostic

Le diagnostic de la myringite est avant tout clinique. Le médecin (généralement un spécialiste ORL) examine l’oreille à l’aide d’un otoscope – un instrument lumineux permettant de visualiser le conduit auditif et le tympan. Cette otoscopie révèle la présence de vésicules (petites bulles translucides ou rouges) à la surface du tympan, ce qui confirme la myringite. Par ailleurs, le médecin vérifie qu’il n’existe pas de liquide derrière le tympan (cavité de l’oreille moyenne) afin d’écarter une otite moyenne purulente classique.

Dans la plupart des cas, l’otoscopie suffit à poser le diagnostic. Si nécessaire, des examens complémentaires peuvent être réalisés pour évaluer les conséquences de l’infection ou identifier le germe en cause. Par exemple, un test auditif (audiométrie) pourra mesurer l’ampleur de la baisse d’audition lorsqu’elle est rapportée. De même, en présence d’un écoulement de l’oreille, un prélèvement du liquide peut être analysé (culture bactériologique) afin de déterminer le microbe impliqué et adapter le traitement. Plus rarement, en cas de complications ou de doute diagnostique, une tympanométrie (examen mesurant la mobilité du tympan) ou des examens d’imagerie de l’oreille seront envisagés.

Traitements disponibles

La prise en charge de la myringite vise à soulager la douleur et à traiter l’infection. Étant donné qu’il est souvent difficile de distinguer une myringite virale d’une myringite bactérienne sur le seul examen, on adopte par précaution un traitement antibiotique associé à un traitement symptomatique antidouleur. Les principaux traitements sont les suivants :

• Antibiotiques – Un antibiotique par voie orale (souvent de l’amoxicilline, comme pour une otite moyenne classique) est généralement prescrit pour éliminer une éventuelle infection bactérienne. Dans la myringite bulleuse, les germes en cause étant les mêmes que pour les autres otites aiguës, on utilise un antibiotique couvrant les streptocoques pneumonie, Haemophilus, etc. sur une durée de 5 à 10 jours en général.

• Antalgiques (analgésiques) – Pour combattre la douleur vive, des médicaments antidouleur sont indispensables. Du paracétamol ou des anti-inflammatoires (ibuprofène) peuvent être administrés selon l’intensité de la douleur. Chez l’enfant comme chez l’adulte, on peut associer des gouttes auriculaires anesthésiantes à instiller dans l’oreille, contenant par exemple de la lidocaïne, afin d’engourdir localement le tympan et apporter un soulagement rapide. Ce traitement antalgique est poursuivi tant que la douleur persiste.

• Gouttes auriculaires locales – En complément des médicaments par voie générale, le médecin peut parfois prescrire des gouttes antibiotiques et anti-inflammatoires à appliquer dans l’oreille. Celles-ci associent un antibiotique et un corticoïde (anti-inflammatoire stéroïdien) pour agir localement sur la membrane tympanique enflammée. Ce traitement local aide à contrôler l’infection de surface et à réduire l’inflammation, ce qui peut accélérer la guérison et calmer la douleur.

• Paracentèse des bulles – Si la douleur reste insupportable malgré les antalgiques, une intervention mineure peut être réalisée en consultation ORL. Le médecin pratique une incision des vésicules sur le tympan à l’aide d’une petite lame (myringotomie) afin de les faire éclater. Cette ponction soulage immédiatement la pression exercée sur le tympan et atténue la douleur. Dans les cas les plus sévères (douleur rebelle, inflammation très importante), une corticothérapie par voie générale (corticoïdes en comprimés) peut être ajoutée pour réduire rapidement l’inflammation et prévenir d’éventuelles complications auditives.

• Mesures de soutien – Il est recommandé de se reposer afin de favoriser la guérison. L’application de compresses tièdes contre l’oreille peut apporter un soulagement supplémentaire et réduire la douleur. De même, il faut éviter d’exposer l’oreille à l’eau tant que l’infection n’est pas guérie (garder l’oreille au sec lors de la toilette, éviter la piscine), car l’humidité pourrait entretenir l’infection du tympan. En respectant le traitement et les mesures d’hygiène, la myringite guérit généralement en 24 à 48 heures et l’audition redevient normale rapidement.

Différences entre la myringite bulleuse et autres formes

Vue otoscopique du tympan montrant une myringite bulleuse, avec une grosse bulle hémorragique (contenant du sang) déformant la membrane tympanique.
Myringite bulleuse (forme aiguë) – La myringite bulleuse, parfois appelée myringite hémorragique ou « otite grippale », est la forme la plus typique de myringite. Elle correspond à une otite aiguë où le tympan présente des cloques remplies de liquide (dont certaines sanguinolentes) sur sa surface. Cette forme est souvent associée à une infection virale, notamment la grippe, d’où son surnom d’otite grippale. Elle se manifeste par une douleur extrêmement vive à l’oreille, disproportionnée par rapport aux autres otites, et peut s’accompagner d’une baisse notable de l’audition pendant la phase aiguë. À noter que la myringite bulleuse n’est pas une maladie distincte, mais une présentation particulière de l’otite moyenne aiguë – les germes en cause sont les mêmes que dans les otites sans bulles, et le traitement antibiotique est donc identique, adapté selon la situation clinique. La différence majeure réside dans l’aspect du tympan (présence de bulles visibles) et l’intensité de la douleur, souvent plus forte en cas de bulles. Par ailleurs, contrairement aux otites moyennes purulentes, la myringite bulleuse n’entraîne pas d’écoulement de pus derrière le tympan, seulement des vésicules en surface.

Myringite granuleuse (forme chronique) – Il existe aussi des formes chroniques de myringite, beaucoup plus rares, dont la principale est la myringite granuleuse. Cette forme survient généralement après des infections répétées de l’oreille externe et se manifeste tout autrement que la forme bulleuse aiguë. La myringite granuleuse se caractérise par un écoulement persistant de l’oreille (otorrhée chronique) sans douleur notable. Le tympan présente alors non pas des bulles, mais un tissu granuleux rougeâtre (granulations) à sa surface, signe d’une inflammation chronique avec formation de tissu de cicatrisation. Cette forme est indolore et peut durer des semaines ou des mois si elle n’est pas correctement traitée. Elle n’occasionne généralement pas de forte fièvre ni de baisse importante de l’audition, contrairement à la myringite bulleuse aiguë. Le traitement de la myringite granuleuse diffère également : il repose sur des soins locaux prolongés (nettoyage du conduit auditif par un ORL, application de gouttes antibiotiques ou antifongiques pendant plusieurs semaines) plus que sur un traitement antibiotique oral court.

Complications potentielles si non traitée

La myringite, en particulier dans sa forme bulleuse aiguë, guérit généralement sans séquelles sous traitement. Cependant, en l’absence de prise en charge adéquate, certaines complications peuvent survenir :

• Perte auditive – Une diminution de l’audition de l’oreille atteinte est fréquente pendant l’infection. Le plus souvent, il s’agit d’une surdité transitoire qui se résorbe après le traitement (c’est la complication la plus commune). Toutefois, des infections sévères peuvent exceptionnellement entraîner des atteintes plus durables de l’audition si elles ne sont pas soignées.

• Perforation du tympan – La pression exercée par les bulles ou l’intensité de l’infection peut aboutir à la rupture du tympan (formation d’un trou dans la membrane). Cette perforation entraîne alors un écoulement de liquide voire de sang par l’oreille. Dans la plupart des cas, le tympan perforé tend à guérir spontanément en quelques semaines, mais il peut conserver une petite cicatrice.

• Otite moyenne chronique – Une myringite mal soignée peut évoluer en infection chronique de l’oreille moyenne (otite chronique suppurative). On observe alors un écoulement purulent persistant par l’oreille et un tympan durablement endommagé. Ce type d’otite chronique peut nécessiter des traitements prolongés et même une chirurgie de l’oreille pour être résolu.

• Propagation de l’infection – Bien que très rares, des complications infectieuses graves sont possibles si l’infection se propage aux structures voisines. Cela peut causer une mastoïdite (infection de l’os mastoïde situé derrière l’oreille), une labyrinthite (atteinte de l’oreille interne provoquant des vertiges intenses et un risque de surdité) ou, exceptionnellement, une méningite (infection des membranes du cerveau). Ces complications sont heureusement rarissimes, mais justifient de consulter un médecin sans tarder en cas de symptômes inhabituels (forts maux de tête, raideur de nuque, fièvre élevée, troubles de l’équilibre, etc.).

Groupes à risque et prévention

La myringite peut survenir à tout âge, mais certains groupes sont plus à risque. Les jeunes enfants représentent la population la plus touchée : en raison de leur anatomie (trompe d’Eustache plus courte et horizontale) et de la vie en collectivité (crèche, école) propice à la diffusion des virus, ils font davantage d’otites et donc de myringites. Les épisodes de myringite bulleuse surviennent d’ailleurs souvent lors d’épidémies de grippe ou de rhume en hiver. D’autres facteurs peuvent augmenter le risque, comme des antécédents familiaux d’otites, l’exposition d’un enfant à la fumée de cigarette (tabagisme passif) qui favorise les infections ORL, ou encore un déficit immunitaire.

Heureusement, certaines mesures préventives peuvent réduire le risque de myringite ou d’otite en général :

• Hygiène et protection contre les virus : Adoptez de bonnes habitudes d’hygiène pour limiter la propagation des infections respiratoires. Il est recommandé de bien se laver les mains fréquemment, de nettoyer les surfaces touchées par de nombreuses personnes (poignées de porte, jouets, etc.) et d’éviter le contact rapproché avec des individus enrhumés. En période d’épidémie virale, gardez un enfant malade à la maison pour éviter de contaminer les autres, et inversement, éloignez-le des personnes malades afin de le protéger.

• Environnement sans fumée : Ne fumez pas et ne laissez pas fumer à proximité des enfants. Le tabagisme passif irrite les voies respiratoires et augmente significativement le risque d’otites chez les plus petits. Maintenir un air sain à la maison (et dans les lieux de garde) contribue à prévenir les infections de l’oreille.

• Vaccinations à jour : Assurez-vous que les vaccinations recommandées de votre enfant (et de vous-même) sont bien à jour. En particulier, le vaccin antigrippal annuel peut prévenir les cas de grippe susceptibles de compliquer en myringite bulleuse. De même, la vaccination antipneumococcique chez le nourrisson réduit l’incidence des otites moyennes dues au pneumocoque et donc le risque de myringite bactérienne.

• Prudence lors du nettoyage des oreilles : Évitez d’introduire des cotons-tiges ou tout objet dans le conduit auditif de l’enfant (ou du vôtre). Un nettoyage trop agressif peut blesser le conduit ou le tympan et favoriser une surinfection. Préférez nettoyer uniquement le pavillon de l’oreille et l’entrée du canal auditif avec un linge propre, sans aller en profondeur.

• Suivi médical des otites : Enfin, en cas d’otite ou de myringite déclarée, suivez bien le traitement prescrit et respectez les consultations de contrôle chez le médecin. Un suivi adéquat permet de s’assurer de la guérison complète et d’éviter qu’une infection aiguë ne traîne en longueur ou ne se complique. En traitant rapidement les otites et myringites, on prévient ainsi les récidives et les formes chroniques.

Toutes ces mesures contribuent à diminuer l’incidence des myringites. Bien qu’il soit impossible d’éliminer totalement le risque (surtout chez les jeunes enfants en collectivité), un environnement sain, une bonne hygiène et une prise en charge précoce des infections ORL constituent la meilleure prévention contre la myringite et ses complications.

Épidémiologie de la myringite

La myringite aiguë (inflammation de la membrane tympanique) représente une pathologie moins fréquente que l’otite moyenne aiguë (OMA) classique. La forme bulleuse hémorragique, souvent associée aux infections virales hivernales, touche surtout l’enfant d’âge pré-scolaire et scolaire : on l’observe typiquement entre 2 et 8 ans, avec une prédominance masculine chez le jeune enfant. Elle resterait relativement rare chez le nourrisson (environ 5 % des OMA chez les < 2 ans). Une étude a estimé qu’aux États-Unis, ~400 000 cas de myringites bulleuses survenaient chaque année chez l’enfant (sur ~5 millions d’OMA). On note un pic saisonnier en hiver, favorisé par les viroses respiratoires et la dysfonction tubaire en climat froid. Chez l’adolescent et l’adulte jeune, la myringite bulleuse semble un peu plus fréquente chez la femme. Jusqu’à 16 % des patients présentent une atteinte bilatérale simultanée. Par ailleurs, le fait d’avoir présenté une myringite bulleuse pourrait augmenter le risque d’otites moyennes récidivantes ultérieures (risque environ triplé par rapport à une OMA sans bulles).

La myringite granulomateuse (dite aussi myringite granuleuse ou myringite chronique) est une forme rare chez l’enfant, mais constitue chez l’adulte un motif non exceptionnel de consultation ORL pour otorrhée chronique. Elle correspond à une inflammation chronique du tympan limitée à sa couche épithéliale externe, s’apparentant aux otites externes. Elle touche préférentiellement les adultes d’âge moyen, avec une légère prédominance féminine décrite dans certaines séries. Un antécédent de chirurgie de l’oreille (par ex. pose d’aérateurs transtympaniques, myringotomie, tympanoplastie) ou de traumatismes répétitifs du conduit (curetage de cérumen répété) est fréquemment retrouvé, suggérant un rôle déclenchant dans ~80 % des cas pédiatriques.

Physiopathologie de la myringite

Définitions : Le terme myringite désigne toute inflammation de la membrane tympanique (MT) limitée à sa face latérale, avec ou sans atteinte du revêtement cutané du conduit auditif externe adjacent. On distingue classiquement des formes aiguës et chroniques. Les myringites aiguës regroupent surtout la myringite bulleuse hémorragique (présence de vésicules ou bulles séreuses/hémorragiques sur le tympan) et certaines myringites virales liées à la grippe (parfois appelées otites grippales). On peut y inclure la myringite fongique (infection mycosique du tympan, souvent par Candida ou Aspergillus) qui reste rare. Les myringites chroniques comprennent la myringite granulomateuse (formation de tissu de granulation à la surface du tympan) et la myringite eczémateuse (liée à une dermatite chronique du tympan, souvent associée à une otite externe eczématiforme).

Myringite aiguë bulleuse : Il s’agit d’une forme particulière d’OMA sans épanchement : l’infection siège au niveau de la membrane tympanique elle-même, sans atteinte initiale de l’oreille moyenne. Elle est le plus souvent d’étiologie virale (virus influenzae de la grippe, VRS, entérovirus, etc.), ce qui lui vaut le nom d’otite phlycténulaire virale dans le contexte grippal. Néanmoins, des agents bactériens peuvent également provoquer des bulles tympaniques inflammatoires ; le plus fréquent est Streptococcus pneumoniae (l’un des principaux pathogènes des OMA). D’autres bactéries impliquées incluent Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes (groupe A), Staphylococcus aureus ou encore Mycoplasma pneumoniae. Historiquement, M. pneumoniae avait été suggéré comme cause typique de myringite bulleuse chez l’enfant, mais on sait désormais que cette présentation peut survenir au cours de n’importe quelle OMA bactérienne ou virale un peu sévère. La formation de bulles résulte d’un décollement inflammatoire entre les couches épithéliales du tympan, associé à une congestion vasculaire locale. La physiopathologie est proche de celle de l’otite moyenne aiguë : l’infection rhinopharyngée initiale induit une inflammation de la caisse du tympan et de la MT, favorisée par la dysfonction tubaire. Si l’atteinte s’étend à l’oreille moyenne avec épanchement purulent derrière le tympan, on considère qu’il s’agit d’une OMA purulente à part entière (et non plus d’une myringite isolée). Des facteurs traumatiques peuvent exceptionnellement provoquer une myringite aiguë indépendante de toute infection : par exemple une blessure du tympan (coton-tige), un barotraumatisme ou une irritation chimique du conduit peuvent induire une inflammation bulleuse limitée au tympan.

Myringite virale vs bactérienne : Sur le plan lésionnel, la présentation otoscopique est similaire (tympan congestif, bulles séreuses ou sanglantes). Il n’existe pas de critère clinique absolument spécifique de l’étiologie. Néanmoins, on observe généralement que les myringites purement virales (grippales) s’accompagnent d’un état général moins altéré : la fièvre est modérée ou absente et les symptômes durent peu de temps. Au contraire, la présence d’une fièvre élevée, d’une franche hypoacousie associée et d’autres signes généraux (irritabilité, otalgie intense) orientent plutôt vers une cause bactérienne. En pratique, la distinction virale/bactérienne étant difficile cliniquement, elle ne modifie pas la prise en charge initiale (voir Traitements).

Myringite granulomateuse : C’est une inflammation chronique localisée de la couche épithéliale externe du tympan, avec formation de granulations inflammatoires. Par définition, il ne faut pas retrouver d’infection de l’oreille moyenne en regard ; la présence d’une atteinte de l’OM (par exemple une otite chronique) exclut le diagnostic de myringite granulomateuse primitive. La physiopathologie exacte reste mal élucidée. La plupart des auteurs retiennent l’hypothèse d’une agression locale répétée du tympan : microtraumatismes et pertes de substance épithéliales (dûs aux manipulations instrumentales répétées du conduit, à des antécédents de ventilation transtympanique ou de chirurgie) suivis d’une infection localisée sur la surface dénudée. Les agents microbiens identifiés dans les exsudats de myringite granuleuse sont habituellement des bactéries colonisant le conduit : Staphylococcus aureus (y compris SARM) et Pseudomonas aeruginosa sont les plus fréquents. D’autres bacilles Gram-négatifs opportunistes comme Proteus mirabilis sont parfois retrouvés. En réponse à l’infection chronique de surface, un tissu de granulation se développe sur la membrane tympanique. Selon l’étendue, il peut être focal (quelques granulations limitées), segmentaire ou diffus, parfois confluant en véritables plaques polypoïdes sur le tympan. Il s’agit d’un processus purement latéral (côté conduit) sans atteinte de la muqueuse de l’oreille moyenne en profondeur. Aucune atteinte ossiculaire ou mastoïdienne n’est à craindre tant que l’infection reste localisée à la membrane tympanique.

Autres formes : La myringite eczémateuse s’observe dans le contexte de dermatoses chroniques du conduit (eczéma, dermite séborrhéique, psoriasis) pouvant s’étendre à la surface tympanique. La myringite fongique est généralement secondaire à une otite externe mycosique s’étendant au tympan ; Aspergillus niger peut ainsi tapisser la membrane de points noirs caractéristiques, ou Candida albicans entraîner un enduit blanchâtre sur le tympan. Enfin, de petites vésicules tympaniques peuvent survenir dans le zona auriculaire (syndrome de Ramsay-Hunt, dû au virus varicelle-zona) ; on les distingue d’une myringite bulleuse classique par leur contexte (douleurs neurogènes, paralysie faciale associée, atteinte du pavillon).

Signes cliniques

Myringite aiguë bulleuse

Le tableau est dominé par l’otalgie aiguë. La douleur d’oreille est souvent violente et à début brutal, plus intense que dans l’OMA catarrhale banale. Elle peut être pulsatîle, parfois insomniante, et irradier vers la région mastoïdienne ou l’occiput. Chez l’enfant, on retrouve fréquemment une irritabilité marquée, des pleurs inconsolables, pouvant faire évoquer d’abord une otite moyenne aiguë classique. La différence est l’absence de véritable hypoacousie dans de nombreux cas : le patient a surtout une sensation d’oreille bouchée, mais sans baisse auditive importante car il n’y a pas d’épanchement entravant la chaîne ossiculaire. Cependant, si les bulles sont volumineuses, elles peuvent rigidifier la membrane et induire une surdité de transmission modérée transitoire. Une fièvre modérée (38–38.5 °C) est fréquente dans les myringites d’origine virale. En cas de cause bactérienne (ex : pneumocoque), la fièvre peut être plus élevée (> 39 °C) et s’accompagner de signes généraux (céphalées, malaise, etc.).

L’otoscopie retrouve un tympan congestif (érythémateux) avec la présence de une ou plusieurs vésicules ou bulles transparentes ou hémorragiques à sa surface. Ces bulles, de taille millimétrique à centimétrique, siègent le plus souvent sur la pars tensa du tympan. Elles peuvent masquer partiellement les reliefs habituels (umbo, manche du marteau) et abolir le reflet lumineux. La membrane paraît épaissie, tendue, mais généralement non bombée (distinguant la myringite sans épanchement d’une OMA purulente où le bombement est franc). On n’observe pas de liquide derrière le tympan, ni de niveau hydroaérique, ce qui confirme l’absence d’épanchement de l’oreille moyenne. En revanche, le contenu des bulles peut être séreux citrin ou franchement sanglant (d’où l’appellation de myringite bulleuse hémorragique lorsque des phlyctènes hémorragiques sont présentes). Lorsque les bulles se rompent, soit spontanément après quelques heures/jours, soit lors de l’examen, il s’ensuit une otorrhée soudaine de liquide clair ou mêlé de sang. Cet écoulement sanglant dans le conduit est évocateur ; il ne s’agit pas à proprement parler d’une perforation tympanique (la bulle siège en surface de la membrane et sa rupture n’ulcère pas toute l’épaisseur du tympan). Le saignement est en général minime et cesse rapidement. La disparition des bulles s’accompagne souvent d’un soulagement notable de la douleur.

En résumé, les signes clés de la myringite bulleuse aiguë sont une otalgie disproportionnée par rapport aux signes otoscopiques, un tympan congestif sans épanchement rétrotympanique mais parsemé de bulles translucides ou sanguines, et un éventuel écoulement sanieux si ces bulles ont crevé.

Myringite granulomateuse (chronique)

Cette forme se présente tout différemment. Il s’agit le plus souvent d’une otorrhée chronique traînante, souvent minime mais récidivante, qui motive la consultation. Le patient (souvent adulte) se plaint d’un écoulement auriculaire peu abondant, purulent ou purulent-sanglant, parfois nauséabond, survenant par épisodes entrecoupés de phases quiescentes. Contrairement aux otites moyennes chroniques, ces écoulements ne s’accompagnent généralement pas de franche hypoacousie, car le tympan n’est pas perforé dans la plupart des cas (l’oreille moyenne est saine). On retrouve volontiers une sensation de plénitude de l’oreille ou d’oreille bouchée, et surtout un prurit du conduit auditif externe. L’otalgie est absente ou très modérée : la myringite granuleuse est typiquement peu ou pas douloureuse (à la différence des myringites aiguës).

L’examen au spéculum auriculaire ou idéalement au microscope otologique retrouve un tympan anormal avec des zones de granulations rouges saillantes à sa surface. Ces granulations forment des petits amas de tissu inflammatoire, humides et friables, siégeant le plus souvent dans le quadrant postéro-supérieur du tympan. Parfois, les granulations sont disposées en couronne à la périphérie du tympan (formes dites marginales). Elles peuvent aussi s’étendre sur la totalité de la membrane (formes diffuses), voire déborder légèrement sur la paroi du conduit auditif externe adjacent. On peut confondre visuellement ces granulations avec une otite moyenne chronique mal guérie (présence de polypes ou tissu de granulation passant par une perforation). Toutefois, dans la myringite granulomateuse, il n’y a pas de perforation tympanique franche dans la grande majorité des cas : la membrane est intacte en profondeur (les granulations sont accolées sur sa face externe). Une petite érosion superficielle de la couche épithéliale peut être présente sous les granulations ; on note d’ailleurs que dans certains cas une perforation punctiforme transitoire est visible au sommet d’une plage de granulation, mais elle reste limitée et tend à se refermer spontanément. Il n’y a pas de pus qui s’écoule de l’oreille moyenne à travers le tympan, ce qui distingue la myringite granuleuse d’une otite moyenne chronique perforée.

En résumé, la myringite granulomateuse se manifeste par des otorrhées chroniques indolores, un tympan parsemé de granulations rougeâtres sans perforation évidente, et une atteinte souvent localisée à un quadrant tympanique. Le reste de l’examen ORL est généralement normal (pas de signes nasopharyngés aigus, pas de mastoïdite, etc., puisque c’est une atteinte de surface).

Autres formes cliniques

• Myringite eczémateuse : prurit intense du conduit et du tympan, desquamations ou croûtes sur la membrane tympanique, souvent associée à une dermatite du conduit. Otalgie absente, audiométrie normale. Otoscopie : tympan mat, épaissi, recouvert de squames ou de dépôts kératosiques pouvant ressembler à une mycose ou à une otite séro-muqueuse (erreur diagnostique possible si non familiarisé).
• Myringite fongique : souvent extension d’une otite externe mycosique. Symptômes : prurit, gêne auditive modérée, otorrhée blanchâtre (Candida) ou points noirs (Aspergillus). Otoscopie : enduit blanchâtre crémeux adhérant au tympan (Candida) ou taches noirâtres avec filaments mycéliens sur un tympan blanchâtre (Aspergillus). Pas de bulles ni véritable inflammation congestive. Traitement antimycosique local efficace.

Diagnostics différentiels

Plusieurs affections auriculaires peuvent ressembler aux myringites ou coexister, et doivent être écartées par un examen attentif :

• Otite externe aiguë : elle se distingue d’une myringite isolée par la présence d’une inflammation du conduit auditif externe. Dans l’otite externe, le conduit est douloureux à la palpation (tragus, pavillon), souvent œdémateux, ce qui peut empêcher de bien voir le tympan. Au contraire, dans la myringite bulleuse, le conduit est indemne (souple, non douloureux), les lésions se limitent au tympan. Une otite externe sévère peut toutefois coexister et masquer une myringite ; on peut aussi observer dans certains cas de varicelle ou zona des vésicules sur le conduit et le tympan (mais le contexte viral est alors évident). Enfin, la myringite granulomateuse est par définition une entité localisée au tympan, mais certains considèrent qu’elle s’intègre dans le spectre des otites externes chroniques (elle en partage les causes et le traitement). Le praticien veillera donc à examiner à la loupe le tympan dans toute otorrhée chronique limitée à l’oreille externe pour repérer une atteinte tympanique évoquant une myringite granuleuse.
• Otite moyenne aiguë (OMA) : la myringite bulleuse est parfois considérée comme une variante d’OMA, mais classiquement on distingue une OMA suppurée (avec épanchement purulent rétrotympanique) d’une myringite bulleuse (sans épanchement). En pratique, la frontière peut être floue : une OMA bactérienne peut présenter des bulles sur le tympan, et inversement une myringite virale pure peut évoluer vers une OMA si une surinfection survient. Néanmoins, quelques éléments aident au diagnostic différentiel initial : dans l’OMA classique, le tympan est bombé par l’épanchement de l’oreille moyenne, ce qui n’est pas le cas dans une myringite sans épanchement. De plus, l’hypoacousie est habituelle dans l’OMA (épanchement séreux ou purulent), alors qu’elle est modérée ou absente dans la myringite pure. En cas d’otorrhée spontanée, celle-ci est mucopurulente dans l’OMA (traduisant la rupture en profondeur du tympan), tandis que dans la myringite bulleuse l’écoulement est plutôt séreux ou sanglant pur et ne signifie pas une perforation franche. Par ailleurs, l’OMA s’accompagne plus fréquemment de fièvre élevée et de signes généraux chez l’enfant. Au moindre doute diagnostique (ex : bulles + bombement), il est prudent de traiter comme une OMA suppurée.
• Otite moyenne chronique : une otorrhée traînante fait évoquer en premier lieu une otite chronique à tympan perforé. On cherchera donc à éliminer une perforation tympanique aboutissant à une suppuration de l’oreille moyenne (par exemple une otite chronique cholestéatomateuse avec polype). Dans la myringite granulomateuse, le tympan est intact en profondeur (pas de communication avec l’OM), et l’infection est superficielle. Il n’y a pas de cholestéatome ni de destruction ossiculaire. Une TDM des rochers pourra au besoin confirmer l’absence d’atteinte de l’oreille moyenne en cas de doute. Attention, une myringite granuleuse peut être secondaire à une otite moyenne chronique : on parle alors de myringite granuleuse secondaire (par opposition aux formes primitives où l’OM est saine). Par exemple, une otite séromuqueuse chronique avec tympan ouvert ou un cholestéatome congénital peuvent s’accompagner de granulations tympaniques ; on ne les classera pas en myringite granuleuse primitive, mais on traitera la cause sous-jacente.
• Tympanosclérose : il s’agit de plaques fibreuses ou calcifiées séquellaires sur le tympan, conséquence de processus inflammatoires anciens. Ces plaques blanchâtres, parfois étendues, pourraient être confondues visuellement avec des dépôts mycotiques ou des lésions de myringite chronique. La tympanosclérose se distingue par son aspect blanc crayeux ou jaunâtre, nettement différent des granulations rouges ou des bulles congestives, et par l’absence d’otorrhée active. De plus, elle entraîne une rigidification du tympan avec hypoacousie chronique, là où la myringite granuleuse donne plutôt une surdité fluctuante liée aux écoulements. Il est important de ne pas confondre une tympanosclérose (lésion cicatricielle bénigne) avec une infection active nécessitant un traitement.
• Zona auriculaire (varicelle-zona otique) : comme mentionné, le virus VZV peut causer des vésicules sur le tympan, mais celles-ci s’accompagnent presque toujours d’autres vésicules dans le conduit et sur le pavillon, avec des douleurs neuropathiques et parfois une paralysie faciale (syndrome de Ramsay Hunt). Le diagnostic est généralement aisé dans ce contexte.

Prise en charge

Conduite à tenir en pratique courante (ville)

La prise en charge d’une myringite dépend de sa forme et de sa gravité. En milieu ambulatoire, le premier objectif est le soulagement de la douleur et le traitement d’une éventuelle infection concomitante.

Pour les myringites aiguës bull euses, un traitement symptomatique énergique s’impose compte tenu de l’otalgie intense. Des antalgiques par voie générale seront administrés dès le diagnostic : paracétamol (15 mg/kg) et/ou ibuprofène (10 mg/kg) chez l’enfant, en alternance si besoin, et paracétamol ± codéine ou tramadol chez l’adulte selon l’intensité. Les gouttes auriculaires anesthésiques (type oxybuprocaïne ou lidocaïne en solution otique) peuvent être proposées en complément chez l’enfant de plus d’un an, tant que le tympan est intact. La SFORL recommande leur usage dans les otites congestives ou phlycténulaires (myringites bulleuses) pour leur effet antalgique bref (Grade C) (). On instille quelques gouttes tiédies dans le conduit auditif, le patient restant en décubitus latéral quelques minutes pour laisser agir localement (en pratique, cet effet est de courte durée : 30–60 minutes de répit). On veillera à ne pas les utiliser si une perforation tympanique est évidente (contre-indication en raison du risque ototoxique sur l’oreille interne). Il est également possible de percer les bulles sous vision otoscopique (paracentèse évacuatrice) afin de soulager immédiatement la pression et la douleur. Cette évacuation des bulles, réalisable en consultation avec une aiguille fine, procure souvent un apaisement rapide, mais peut s’avérer délicate chez le jeune enfant non coopérant (dans ce cas, l’incision tympanique peut être faite par un ORL sous courte anesthésie au besoin). Notons que les recommandations pédiatriques françaises considèrent que la paracentèse à visée antalgique n’a pas prouvé son intérêt systématique; elle reste à réserver aux cas de douleurs rebelles aux antalgiques bien conduits.

En parallèle, il est le plus souvent indiqué de mettre en route une antibiothérapie probabiliste, car on ne peut pas d’emblée exclure une origine bactérienne de la myringite (ou la survenue rapide d’une surinfection bactérienne). Ainsi, des antibiotiques couvrant les germes d’otite moyenne sont prescrits d’emblée dans la myringite aiguë, qu’elle soit présumée virale ou non. Les recommandations (SFORL, AAO-HNS, AAP) assimilent en effet la myringite bulleuse à une OMA et préconisent de la traiter comme une otite aiguë classique. Le premier choix est l’amoxicilline par voie générale (80–90 mg/kg/j chez l’enfant, ~3 g/j chez l’adulte) pendant 5 à 10 jours selon l’âge. Ce traitement couvre S. pneumoniae, H. influenzae et la plupart des streptocoques β-hémolytiques, ainsi qu’une partie des infections à M. catarrhalis. En cas d’allergie à la pénicilline, on utilisera un macrolide (azithromycine, clarithromycine) ou une céphalosporine orale de 2^e génération (céfuroxime-axétil). À noter : dans les myringites bulleuses associées à un contexte grippal, certains auteurs proposaient autrefois de privilégier un macrolide (ex : clarithromycine) pour couvrir Mycoplasma. En pratique, toutefois, la majorité des patients, y compris pédiatriques, seront guéris par l’amoxicilline seule ; on ne réserve le macrolide qu’aux échecs ou contextes évocateurs d’infection atypique (pneumonie à mycoplasme associée, etc.). Un contrôle clinique à 48-72h est recommandé : en cas de persistance ou d’aggravation malgré l’antibiothérapie bien menée, une réévaluation s’impose (avec éventuellement paracentèse diagnostique pour culture).

Dans la myringite bulleuse simple, aucun autre traitement spécifique n’a fait la preuve de son efficacité. Les corticoïdes systémiques ne sont pas indiqués en routine (pas de bénéfice prouvé dans l’OMA aiguë simple). Néanmoins, face à une otalgie très intense, certains praticiens peuvent prescrire une courte corticothérapie orale adjuvante (prednisone sur 3 jours) afin de réduire l’inflammation et l’œdème de la muqueuse tubaire, en plus des antibiotiques et antalgiques – cette attitude n’est toutefois pas validée par des recommandations officielles. En revanche, l’instillation d’anti-inflammatoires locaux sur le tympan semble logique une fois les bulles rompues : ainsi, l’application de gouttes auriculaires associant un antibiotique et un corticoïde (par ex. ciprofloxacine + dexaméthasone) peut aider à contrôler l’infection locale tout en réduisant l’inflammation et donc la douleur. Ce traitement local est particulièrement utile si le tympan a été incisé ou que les bulles ont crevé (permettant aux gouttes d’agir sur la surface tympanique). En France, il n’existe pas de spécialité combinant quinolone et corticoïde en une seule goutte auriculaire (); on peut donc utiliser simultanément un collyre de ciprofloxacine en gouttes auriculaires et un corticoïde en solution (ex : bétaméthasone soluble). La durée de ce traitement local est en général de 5 à 7 jours. Enfin, il est impératif de recommander des précautions auriculaires : garder l’oreille au sec tant que la membrane est fragile. Le conduit peut être protégé par une mèche de coton vaseliné lors des douches; la baignade est déconseillée pendant au moins 10-14 jours pour éviter une surinfection externe.

Pour les myringites chroniques granulomateuses, la prise en charge en ville repose sur le traitement local et le suivi des soins d’oreille. Il n’y a pas d’urgence à instaurer une antibiothérapie générale, puisque l’infection est superficielle et que le principal facteur d’entretien est la présence de tissus de granulation. La conduite initiale consiste donc à pratiquer un nettoyage minutieux du conduit et du tympan en consultation ORL : aspiration des sécrétions, débridement délicat des granulations sous vision microscopique, idéalement après avoir instillé un anesthésique local sur le tympan (ou réalisé une petite anesthésie locale du conduit si nécessaire). Ce curetage des granulations est l’étape clé du traitement (). Il peut être fait à l’aide d’une petite curette mousse ou par cautérisation chimique (nitrate d’argent appliqué sur les lésions). L’objectif est de supprimer le réservoir bactérien local et de permettre au tympan de cicatriser. Après ce geste, on instaure une polythérapie locale prolongée : des gouttes auriculaires antibiotiques (ciprofloxacine ou ofloxacine, efficaces contre les staphylocoques et Pseudomonas) associées à un corticoïde (pour diminuer l’inflammation granuleuse) sont administrées quotidiennement pendant au moins 2 semaines (). Par exemple, on peut utiliser 2 x /jour des gouttes d’ofloxacine et 2 x /jour des gouttes de dipropionate de béclométhasone, en alternance, pendant 14 jours. Une autre option rapportée dans la littérature est l’utilisation de solutions acidifiantes du conduit (type vinaigre blanc dilué) pour contrer la colonisation bactérienne : une étude a montré qu’un traitement par instillations de vinaigre dilué permettait un taux de guérison de 96 % des myringites granuleuses, supérieur à celui obtenu par antibiotiques seuls. Ces solutions acidifiées (pH ~4) créent un environnement défavorable aux germes tels que Pseudomonas et favorisent l’assèchement de l’otorrhée. Elles peuvent être utilisées en complément des antibiotiques topiques. Après 2 à 3 semaines de traitement local, on réévalue le tympan : si des granulations subsistent, un nouveau nettoyage/curetage est réalisé. Il n’est pas rare d’avoir à effectuer ainsi plusieurs séances à quelques semaines d’intervalle pour venir à bout d’une myringite granuleuse chronique.

Conduite à tenir à l’hôpital (spécialisée)

Dans la plupart des cas, les myringites peuvent être traitées en ambulatoire par le généraliste ou l’ORL de ville. Cependant, certaines situations nécessitent une prise en charge hospitalière ou spécialisée :

• Douleur incontrôlable : une myringite bulleuse entraînant une otalgie insupportable malgré les antalgiques usuels peut nécessiter une prise en charge en urgence ORL. A l’hôpital, on pourra réaliser sous microscope une paracentèse pour inciser les bulles et évacuer le contenu séreux/sanglant, ce qui soulagera la pression. Des antalgiques majeurs (morphiniques titrés IV) peuvent être utilisés transitoirement en salle d’urgence dans les cas d’otalgie aiguë rebelle. Heureusement, de tels cas restent rares et l’évolution est rapidement favorable après évacuation des phlyctènes.
• Formes compliquées ou doute diagnostique : si une myringite bulleuse s’accompagne de signes inhabituels (céphalée intense, vomissements, suspicion de complication intracrânienne) ou si le diagnostic différentiel avec une mastoïdite ou une otite bactérienne compliquée se pose, l’hospitalisation s’impose pour investigations (imagerie, ponction) et traitement IV. De même, un doute diagnostique entre myringite granuleuse et otite chronique cholestéatomateuse peut nécessiter un avis spécialisé, une imagerie ou même une exploration chirurgicale.
• Terrain à risque : chez un patient immunodéprimé ou diabétique, une infection de l’oreille même apparemment limitée (myringite) doit être surveillée de près. Il existe un risque théorique d’extension en otite externe maligne dans les formes chroniques à Pseudomonas. Une hospitalisation pour antibiothérapie IV probabiliste peut être discutée si les signes s’étendent (œdème du conduit, cellulite périauriculaire, atteinte des paires crâniennes).
• Échec du traitement local (myringite chronique) :** si une myringite granulomateuse ne guérit pas malgré les soins locaux répétés et une bonne observance des gouttes, une prise en charge en centre spécialisé est indiquée. L’ORL pourra proposer une chirurgie sous anesthésie générale (en ambulatoire le plus souvent) pour éradiquer la maladie : excision des granulations et des zones tympaniques atteintes, avec éventuellement tympanoplastie (greffe de tympan) si la membrane est très altérée. Ces interventions sont rarement nécessaires, la plupart des myringites chroniques répondant au traitement conservateur.

Enfin, que ce soit en ville ou à l’hôpital, un suivi régulier est important. Pour une myringite aiguë, on contrôle la guérison en 1 à 2 semaines : on s’assure de la disparition des bulles, de la récupération auditive et de l’absence d’épanchement séreux résiduel (un tympanogramme de contrôle peut aider). Pour une myringite chronique, le suivi se fait jusqu’à assèchement complet de l’oreille ; on conseille au patient d’éviter tout traumatisme ou contact avec l’eau à long terme, car ce sont souvent des facteurs de récidive.

Traitements

Antibiothérapie : Elle est indiquée en première intention dans la myringite bulleuse aiguë, conformément aux recommandations SFORL et AAO-HNS qui la traitent comme une OMA suppurée. L’amoxicilline per os reste le traitement de référence pendant 5 à 10 jours. En cas d’allergie, un macrolide ou cotrimoxazole peuvent être employés. Si une perforation purulente survient (ce qui signe une OMA), la durée d’antibiothérapie sera de 10 jours y compris chez l’adulte. Pour les myringites chroniques sans atteinte de l’oreille moyenne, l’antibiothérapie générale n’est pas systématique. On privilégie les antibiotiques locaux en gouttes (ofloxacine, ciprofloxacine) qui atteignent de fortes concentrations sur le site infecté. Une exception : en cas de myringite granuleuse très étendue ou persistante, certains auteurs préconisent une antibiothérapie orale ciblant les staphylocoques et Pseudomonas en plus du traitement local, ou si possible secondairement aux résultats de prélèvements bactériologiques (par exemple un cycline + rifampicine si SARM, ou un ciprofloxacine per os si Pseudomonas). Quoi qu’il en soit, l’efficacité du traitement topique est prépondérante dans ces formes chroniques ().

Antalgiques et antipyrétiques : Ce sont des piliers du traitement des myringites aiguës. Le paracétamol est utilisé en première intention (15 mg/kg chez l’enfant, 1g x3 chez l’adulte) et l’ibuprofène en relais ou en association si la fièvre ou la douleur ne sont pas contrôlées. Les myringites aiguës étant très douloureuses, il faut anticiper et réévaluer la douleur fréquemment. Chez l’enfant, on expliquera aux parents comment alterner paracétamol et ibuprofène. Chez l’adulte, on peut recourir à des paliers d’antalgiques supérieurs si besoin (codéine, tramadol, voir morphine en court terme à l’hôpital). Les gouttes auriculaires anesthésiques (type lidocaïne) sont un adjuvant utile pendant la phase aiguë hyperalgique (). Leur effet est rapide mais bref, et elles doivent être répétées fréquemment pour un bénéfice durable. On rappellera de ne pas en instiller plus de quelques jours sans avis ORL, en raison du risque d’ototoxicité si le tympan venait à se percer. Dans la myringite chronique, la douleur n’est pas au premier plan, donc les antalgiques ne sont nécessaires qu’en post-acte si un curetage a été douloureux par exemple.

Corticothérapie : Voie générale : comme discuté, les corticoïdes systémiques ne sont pas recommandés en première intention pour une myringite aiguë non compliquée. Ils n’apportent pas d’amélioration significative de l’évolution dans les OMA simples selon les études contrôlées. On peut toutefois envisager une courte corticothérapie orale dans certains cas particuliers (œdème inflammatoire majeur de la muqueuse tubaire empêchant le drainage, otite séreuse post-myringite). Voie locale : en revanche, l’emploi de corticoïdes locaux est fréquent dans le traitement des myringites, surtout chroniques. Dans la myringite granulomateuse, l’association antibiotique + corticoïde en gouttes est le traitement de base après nettoyage (). Les corticoïdes (dexaméthasone, bétaméthasone…) réduisent la réaction inflammatoire et favorisent la régression des granulations. Dans la myringite bulleuse aiguë, l’instillation locale de corticoïde (souvent combiné à l’antibiotique comme vu plus haut) aide également à calmer l’inflammation tympanique et accélère la guérison. On veillera simplement à ne pas prolonger au-delà de 7-10 jours ces instillations pour éviter une atrophie cutanée du conduit.

Traitements locaux (désinfection, soins auriculaires) : Dans la myringite aiguë, hormis l’incision éventuelle des bulles, il n’y a pas de soin local invasif à réaliser en routine. Il faut par contre maintenir le conduit propre et sec. Si une otorrhée s’est déclarée (après rupture de bulle), il est utile de nettoyer délicatement le conduit (mèche fine ou mouche-bébé chez l’enfant) et d’instiller quelques gouttes antiseptiques (par ex. alcool boriqué à 70° ou eau oxygénée diluée) pour assécher l’écoulement. Le port d’une protection auriculaire (coton vaseliné) est conseillé lors des bains/douches jusqu’à guérison. Dans la myringite granulomateuse, les soins de nettoyage réguliers sont fondamentaux : le patient devra consulter toutes les 1 à 2 semaines pour aspirer les sécrétions, retirer les débris de peau et anciennes granulations, jusqu’à ce que le tympan redevienne sain. On peut enseigner au patient ou à son entourage des techniques d’auto-soin douces, par exemple : instiller périodiquement quelques gouttes de sérum physiologique ou de vinaigre dilué dans l’oreille puis drainer en penchant la tête, afin de décoller les sécrétions avant la consultation de contrôle. Éviter l’eau dans l’oreille est crucial sur le long terme pour prévenir les rechutes.

Chirurgie : Elle est rare mais peut être indiquée dans certains cas rebelles. Pour la myringite bulleuse aiguë, la seule chirurgie pertinente est la paracentèse (incision tympanique) en urgence pour soulager la douleur ou évacuer un épanchement si l’OMA s’est constituée. Une mise en place d’aérateurs transtympaniques (diabolos) n’est pas indiquée d’emblée dans les myringites aiguës isolées, sauf otites séreuses persistantes post-infection. Dans la myringite granulomateuse chronique, si le traitement médical local échoue après plusieurs mois et que les récidives d’otorrhée sont incessantes, une tympanoplastie peut être proposée : sous microscope, l’ORL excise la couche superficielle du tympan atteinte (avec les granulations) puis la remplace par une greffe de fascia (technique similaire à la réparation d’une perforation). Cette chirurgie permet de supprimer le terrain d’épithélium pathologique et de ré-épithélialiser un tympan neuf. Les résultats sont généralement bons sur les otorrhées chroniques, même si des récidives ne sont pas impossibles (granulations se reformant en périphérie, surtout si la peau du conduit reste malade). À un stade extrême, lorsque la myringite granuleuse a évolué pendant des années sans traitement, elle peut aboutir à une sténose du conduit auditif nécessitant une reconstruction plus complexe (canaloplastie pour rouvrir le conduit). Heureusement, de telles évolutions sont exceptionnelles à l’époque actuelle.

Complications et évolution

Une myringite correctement prise en charge évolue généralement vers la guérison sans séquelles. Néanmoins, plusieurs complications peuvent survenir si l’infection est sévère, mal traitée ou récidivante :

• Perforation tympanique : Dans la myringite bulleuse aiguë, le tympan reste intact dans la plupart des cas (les bulles se rompent en surface sans perforer toute l’épaisseur). Cependant, il arrive qu’une bulle volumineuse ou une nécrose ischémique liée à l’infection provoque une petite ulcération transitoire du tympan. Il en résulte une perforation aiguë souvent de petite taille, qui peut s’accompagner d’une otorrhée mucopurulente (évoquant alors une OMA perforée classique). Heureusement, ces perforations aiguës se cicatrisent spontanément dans la majorité des cas en quelques jours. On s’assurera de la fermeture de la perforation à distance (tympan normalisé en 2-3 semaines). En cas de non-fermeture au-delà de 1 mois, on bascule dans le cadre d’une otite moyenne chronique qu’il faudra prendre en charge (tympanoplastie si nécessaire). Dans la myringite granulomateuse, une perforation du tympan n’est pas initialement présente, mais on a vu qu’une érosion marginale peut apparaître sous les granulations. Là encore, cette perforation secondaire guérit d’elle-même dès lors que les granulations sont traitées. Si une perforation persiste (tympan « grignoté » par l’inflammation chronique), on considère qu’il s’agit en fait d’une otite chronique à tympan ouvert, et la prise en charge chirurgicale (greffe) sera discutée une fois l’oreille assainie.
• Otorrhée chronique :** Par définition, la myringite granulomateuse est une cause d’otorrhée chronique non purulente. La complication ici serait l’évolution vers une otorrhée purulente plus abondante ou incessante, traduisant une aggravation ou une surinfection de la myringite. Par exemple, si une surinfection par Pseudomonas advient, l’écoulement peut devenir verdâtre et malodorant, et l’inflammation s’étendre. Une otorrhée chronique mal contrôlée expose en outre à des risques cutanés (dermatite du pavillon, eczématisation) et sociaux (gêne, odeur, etc.). Il faut donc tout mettre en œuvre pour obtenir l’assèchement de l’oreille. Dans la myringite bulleuse, une otorrhée sérosanglante n’est qu’un épisode bref lié à la rupture des bulles ; elle ne persiste pas une fois l’infection guérie. Si des écoulements persistent au-delà de 2 semaines dans une myringite aiguë, cela signe une complication (OMA chronique, surinfection fongique iatrogène) nécessitant un avis spécialisé.
• Hypoacousie :** Durant la phase aiguë d’une myringite bulleuse, une baisse de l’audition peut se voir par immobilisation de la membrane (tympan douloureux, bulles entravant sa vibration). Cette surdité de transmission légère est réversible en quelques jours. Elle peut cependant devenir plus marquée si une OMA purulente se développe derrière le tympan (avec épanchement). À long terme, les myringites aiguës peuvent laisser des séquelles tympaniques (léger épaississement cicatriciel, bride) pouvant occasionner une discrète hypoacousie séquelle dans de rares cas. La myringite granulomateuse en elle-même n’entraîne pas de perte auditive significative tant que le tympan reste fermé. Toutefois, il a été rapporté des cas de perte auditive de transmission associée, possiblement par épaississement et rigidification diffuse du tympan par le tissu de granulation. Surtout, si une évolution vers une sténose du conduit se produit (voir plus loin), une surdité de transmission par occlusion du conduit apparaît. Enfin, certaines myringites chroniques secondaires (post-otites moyennes chroniques) peuvent coexister avec des séquelles ossiculaires responsables d’une surdité plus importante. Chaque patient ayant souffert de myringite chronique devrait faire contrôler son audiométrie après guérison pour documenter son audition et proposer une réhabilitation (par exemple appareillage) si nécessaire.
• Complications extensives : Une extension de l’infection au-delà de la membrane tympanique est rare mais possible. Dans la myringite aiguë bulleuse, la principale crainte est l’extension à l’oreille moyenne (ce qui aboutit à une mastoïdite si non traitée). Heureusement, le traitement antibiotique précoce de nos jours a rendu les mastoïdites aiguës rarissimes (< 1/1000 OMA). Il n’existe pas de description de mastoïdite sur myringite virale pure non traitée dans la littérature récente. Pour la myringite granulomateuse, l’extension peut se faire vers le conduit auditif externe et les tissus sous-cutanés environnants. Un signe d’appel serait une douleur qui augmente ou une progression de l’inflammation au méat (évoquant un début d’otite externe maligne chez le sujet à risque). La complication typique des myringites granuleuses anciennement non traitées est le développement progressif d’une fibrose du conduit auditif aboutissant à une sténose voire une atresie du conduit. On observe alors un rétrécissement concentrique du calibre du conduit, piégeant les squames et entretenant l’otorrhée, et conduisant à une surdité de transmission par obstruction. Cette évolution nécessite une chirurgie (canaloplastie) pour rouvrir le conduit et retirer les tissus fibreux. Elle reste exceptionnelle et ne survient que dans des cas négligés sur de longues durées (plusieurs années).
• Récidives :** C’est un écueil fréquent, en particulier pour les myringites chroniques. La myringite granulomateuse est réputée récidivante : même après guérison apparente, le taux de rechute est élevé du fait de la persistance des facteurs favorisants (traumatismes répétés, terrain eczémateux, etc.) (). Une étude a montré qu’un traitement purement antibiotique aboutissait à 80 % de récidives, alors qu’un traitement plus agressif (chirurgical ou acidifiant) réduisait drastiquement ce taux. Il n’est donc pas rare de revoir un patient quelques mois plus tard pour une nouvelle otorrhée : il faudra alors reprendre les soins locaux rapidement. Dans la myringite bulleuse, de véritables récidives au sens strict (c’est-à-dire de nouveaux épisodes de myringite bulleuse) sont possibles mais peu communes. En revanche, on l’a vu, un épisode de myringite bulleuse s’inscrit souvent dans un terrain d’otite moyenne aiguë récidivante – l’enfant pourra refaire des otites (avec ou sans bulles) dans les mois qui suivent. Une surveillance ORL sera donc de mise chez l’enfant ayant présenté des myringites, avec discussion d’une éventuelle mise en place d’aérateurs transtympaniques s’il cumule les otites moyennes récidivantes.

En conclusion, les myringites regroupent plusieurs entités inflammatoires du tympan, allant de la fulgurante myringite bulleuse virale (forme aiguë douloureuse mais rapidement résolutive) à la insidieuse myringite granulomateuse (forme chronique à otorrhées récidivantes). Le praticien ORL doit connaître ces différentes formes afin de poser le diagnostic approprié (devant un tympan rouge, sachez chercher bulles ou granulations) et instituer le traitement adéquat. Les dernières recommandations convergent vers une prise en charge centrée sur : le soulagement de la douleur, l’antibiothérapie systématique pour les formes aiguës (comme pour une OMA), et les soins locaux réguliers (nettoyage, gouttes antibiotiques+corticoïdes) pour les formes chroniques (). Grâce à une gestion adaptée, les myringites guérissent sans séquelles dans la grande majorité des cas, et les complications graves sont exceptionnelles de nos jours. Il convient de rester vigilant sur le suivi, notamment pédiatrique, afin de dépister les éventuelles récidives et d’éviter l’évolution vers une otite chronique ou une atteinte auditive.