Qu’est ce qu’une mastoïdite?

La mastoïdite désigne une infection/inflammation des cellules aériennes de la mastoïde, l’apophyse osseuse du rocher située en arrière de l’oreille. Il s’agit le plus souvent d’une complication de l’otite moyenne aiguë (OMA) purulente. En pratique, presque toute OMA s’accompagne d’une inflammation mastoïdienne contiguë, mais on ne parle de mastoïdite aiguë que lorsque l’infection s’étend au-delà de la muqueuse de l’oreille moyenne pour atteindre l’os mastoïdien lui-même. On distingue les formes aiguës – survenant généralement chez l’enfant à la suite d’une OMA – des formes chroniques, qui s’observent surtout dans le contexte d’otites chroniques à cholestéatome (masse épithéliale chroniquement infectée érodant l’os).

La mastoïdite aiguë est devenue heureusement rare depuis l’ère des antibiotiques : dans les pays industrialisés, son incidence est estimée entre ~1 et 4 cas pour 100 000 enfants par an. Aux États-Unis, seule ~0,004 % des otites aiguës se compliquent d’une mastoïdite (Mastoiditis: Practice Essentials, Etiology, Epidemiology). Elle touche principalement le jeune enfant (80 % des cas avant 2 ans, âge médian ~12 mois), mais peut survenir à tout âge. Historiquement, avant l’avènement des antibiothérapies, jusqu’à 20 % des OMA évoluaient en mastoïdites, souvent avec des complications intracrâniennes graves. De nos jours, ce taux est tombé à moins de 0,002 % des OMA dans les populations vaccinées. L’introduction des vaccins pneumococciques conjugués (anti-pneumocoque) a d’abord réduit l’incidence des mastoïdites liées aux sérotypes ciblés, mais des cas liés à des sérotypes émergents ont conduit à un retour aux taux antérieurs dans les années suivant la vaccination. Ainsi, la mastoïdite demeure une complication rare de l’otite aiguë dans la plupart des pays, avec une prédilection saisonnière (période hivernale) corrélée aux pics d’OMA chez l’enfant.

Étiologie et facteurs de risque de la mastoïdite

Origine infectieuse : La mastoïdite résulte presque toujours d’une infection bactérienne. Les germes en cause sont ceux des otites moyennes aiguës compliquées. Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) est le pathogène le plus fréquemment isolé dans les mastoïdites aiguës de l’enfant (environ 25 % des cas). Viennent ensuite le streptocoque β-hémolytique du groupe A (ex. S. pyogenes), le Staphylococcus aureus, le Haemophilus influenzae non typable et la Moraxella catarrhalis. Plus rarement, on peut retrouver Pseudomonas aeruginosa (notamment dans les formes sur otite chronique), des bacilles gram-négatifs entériques ou des germes anaérobies (surtout en présence d’un cholestéatome). Des mastoïdites tuberculeuses ou fongiques (aspergillose) sont possibles mais tout à fait exceptionnelles et surviennent sur un terrain particulier (immunodépression). À noter que H. influenzae – bien que moins fréquent depuis la vaccination Hib – est réputé plus agressif et a été associé à davantage de complications (comme la méningite) par rapport au pneumocoque.

Facteurs de risque : La mastoïdite aiguë complique une OMA dans une minorité de cas, en particulier lorsque l’otite est sévère ou traitée inadéquatement (retard de traitement, antibiotique inapproprié). Les enfants de moins de 2 ans présentent un risque accru, en partie en raison de l’immaturité de leur système immunitaire et d’une pneumatisation mastoïdienne incomplète. Un terrain immunodéprimé (déficit immunitaire, diabète, infection VIH) favorise également les complications des OMA. De même, les otites moyennes récidivantes ou chroniques exposent à une inflammation persistante propice à la mastoïdite. La présence d’un cholestéatome de l’oreille moyenne (dans l’otite chronique) constitue un terrain à haut risque de mastoïdite chronique, l’épithélium cholestéatomateux entretenant une ostéite localisée. Enfin, l’absence de vaccination antipneumococcique et anti-Hib constitue un facteur de risque modifiable : la plupart des bactéries en cause étant pneumococciques, ne pas être vacciné augmente le risque d’OMA compliquée de mastoïdite.

Physiopathologie

Dans la grande majorité des cas, la mastoïdite résulte de la propagation locale d’une otite moyenne aiguë à l’ensemble des cellules aériennes mastoïdiennes. L’oreille moyenne communique avec la mastoïde via un étroit passage appelé aditus ad antrum (antre mastoïdien). Lors d’une OMA purulente, la muqueuse inflammatoire obstrue fréquemment cet accès, entraînant un piégeage des sécrétions purulentes dans les cellules mastoïdiennes et empêchant leur ventilation normale. La pression augmente dans ces cavités closes et l’infection s’y entretient. Ce processus aboutit à une ostéite nécrosante de la fine trame osseuse séparant les cellules mastoïdiennes (destruction des septa vasculaires par ischémie), ce qui conduit à la formation de cavités plus larges emplies de pus : c’est la mastoïdite coalescente (coalescence des cellules mastoïdiennes). Il s’agit en réalité d’un empyème intra-osseux du rocher. Sans traitement, cette collection purulente peut évoluer de deux façons : soit se drainer spontanément vers l’oreille moyenne via l’aditus (permettant une décharge par la trompe d’Eustache, d’où certaines guérisons spontanées autrefois), soit se propager de façon ectopique en perforant la corticale mastoïdienne ou en diffusant à travers les veines émissaires vers les zones adjacentes. Ce second cas engendre des complications locorégionales : extension sous-périostée (abcès sous-périosté derrière l’oreille), extension vers l’apex pétreux (pétrosite) ou en intracrânien (méningite, abcès cérébral, sinusite thrombophlébitique). Les structures anatomiques proches de la mastoïde peuvent ainsi être impliquées par contiguïté, notamment le nerf facial (canal de Fallope), l’oreille interne (labyrinthe) et les sinus veineux duraux (sinus sigmoïde).

La progression d’une mastoïdite aiguë se fait classiquement en plusieurs stades successifs :

• Hyperémie de la muqueuse tapissant les cellules mastoïdiennes (congestion inflammatoire précoce) ;
• Transsudation/exsudation de liquide séreux puis de pus dans les cavités mastoïdiennes ;
• Nécrose des septums osseux intercellulaires par déficit vasculaire ;
• Coalescence des cellules avec formation de cavités abcédées (lyse des cloisons osseuses) ;
• Extension de l’infection aux structures contiguës (cortex osseux, tissus sous-périostés ou espaces intracrâniens) .

Ce déroulement peut être arrêté à tout stade si un traitement approprié est instauré. Par exemple, une antibiothérapie précoce lors d’une OMA peut résorber l’infection avant la nécrose osseuse, évitant ainsi la coalescence. En revanche, une mastoïdite coalescente installée expose aux complications extramastoïdiennes citées ci-dessus.

Quel est le tableau clinique de la mastoïdite?

Symptômes initiaux : la mastoïdite aiguë survient généralement après quelques jours d’évolution d’une otite moyenne aiguë. Le tableau associe une otalgie persistante ou recrudescente, souvent fébrile, et des signes inflammatoires locaux derrière l’oreille. Le symptôme le plus constant est une douleur à la pression de la région mastoïdienne (juste en arrière du pavillon) : cette douleur rétro-auriculaire est intense, empêchant l’appui de la tête du côté atteint. Rapidement, on observe une tuméfaction inflammatoire de la zone mastoïdienne : la peau en arrière de l’oreille est rouge, gonflée, chaude et tendue. Ce gonflement efface le sillon rétro-auriculaire normal (le pli entre le pavillon et le crâne) et pousse l’oreille vers l’avant et le bas (signe du décollement de l’auricule). Une otorrhée (écoulement purulent par le conduit auditif externe) est fréquemment présente, traduisant la perforation du tympan sous la pression de l’OMA (otite moyenne aigue) purulente. On peut noter une baisse de l’acuité auditive du côté atteint, par surdité de transmission (liée à l’OMA). Le patient (souvent un jeune enfant) présente également un syndrome infectieux plus ou moins marqué : fièvre modérée ou élevée (souvent > 38 °C), fatigue, irritabilité.

Figure 1 : Abcès sous-périosté rétro-auriculaire. – Aspect clinique de mastoïdite aiguë extériorisée avec un abcès sous-périosté. On observe une tuméfaction érythémateuse en arrière de l’oreille, effaçant le pli rétro-auriculaire et repoussant le pavillon en avant. Ce type de collection nécessite un drainage chirurgical en urgence.

Examen otoscopique : il retrouve les signes de l’OMA associée. Le tympan est le plus souvent rouge, épaissi et bombé par l’épanchement purulent de l’oreille moyenne. Parfois il est perforé, laissant s’écouler du pus dans le conduit auditif. Un point important est que l’aspect du tympan peut paraître presque normal dans certains cas de mastoïdite débutante (particulièrement chez les nourrissons) : un tympan non modifié n’élimine pas le diagnostic si les signes mastoïdiens sont présents (Mastoiditis – StatPearls – NCBI Bookshelf). Inversement, une simple OMA sans mastoïdite peut provoquer une discrète rougeur mastoïdienne, d’où la difficulté du diagnostic aux tout premiers stades. L’otoscopie pourra également objectiver un bombement de la paroi postérieure du conduit (signe du “sagging” du mur postérieur) en cas d’abcès sous-périosté volumineux refoulant la paroi osseuse vers l’avant.

Évolution clinique : chez l’enfant, l’installation des signes peut être rapide. On parle de mastoïdite d’emblée lorsque l’OMA et la mastoïdite se déclarent quasi simultanément. À l’inverse, certaines mastoïdites ont un début plus insidieux et peuvent être masquées par une antibiothérapie partielle de l’otite – l’enfant va mieux transitoirement puis présente une recrudescence fébrile et douloureuse. En l’absence de traitement efficace, l’infection mastoïdienne progresse vers la coalescence puis l’extériorisation avec constitution d’un abcès sous-périosté (collection fluctuante palpable derrière l’oreille). À ce stade, le risque de diffusion intracrânienne est engagé. Des symptômes neurologiques ou généraux doivent alerter : céphalées intenses, vomissements, raideur de nuque, photophobie, troubles de la conscience ou convulsions évoquent une atteinte méningée ou un abcès cérébral; une paralysie faciale périphérique indique une atteinte du nerf facial; des vertiges avec surdité brusque font craindre une labyrinthite. Toute mastoïdite qui s’aggrave ou s’accompagne de tels signes de complication nécessite une prise en charge en urgence.

Diagnostic

Le diagnostic de mastoïdite est avant tout clinique, reposant sur l’anamnèse (otite aiguë récente) et l’examen ORL. Les signes cliniques typiques détaillés ci-dessus (douleur et tuméfaction mastoïdiennes, otorrhée, fièvre) chez un patient présentant une OMA orientent d’emblée vers ce diagnostic. Néanmoins, surtout chez le jeune enfant, certains signes peuvent passer inaperçus : il faut donc savoir l’évoquer devant toute otite qui ne s’améliore pas sous traitement ou s’aggrave. Dès que la mastoïdite aiguë est suspectée, des examens complémentaires sont indiqués afin de confirmer le diagnostic, documenter le germe en cause et dépister d’éventuelles complications.

• Biologie : un bilan inflammatoire montre habituellement une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et une CRP élevée, reflétant l’infection en cours (même si leur absence n’élimine pas le diagnostic). Une ponction transtympanique (tympanocentèse) avec recueil de liquide purulent de l’oreille moyenne est recommandée avant la mise en route des antibiotiques, afin d’identifier le pathogène par culture et antibiogramme. Ce geste (paracentèse) peut souvent être réalisé au cabinet ou au lit du patient, et il soulage la pression dans l’oreille. Alternativement, en présence d’otorrhée, un prélèvement de l’écoulement par écouvillon peut être envoyé en culture. Des hémocultures sont également effectuées en cas de fièvre ou de sepsis afin de détecter une éventuelle bactériémie concomitante.
• Imagerie : la tomodensitométrie (TDM/CT-scan) des rochers (os temporaux) est l’examen de référence pour évaluer la mastoïdite aiguë. Idéalement réalisée en coupes fines haute résolution, sans injection dans un premier temps, elle met en évidence des signes caractéristiques : opacification des cellules mastoïdiennes par du matériel inflammatoire, érosion/destruction des septa osseux traduisant la coalescence, éventuelle lésion ostéolytique corticale ou collection abcédée (hypodense) et rehaussement après injection de contraste des zones d’inflammation ou d’abcès. Un exemple de scanner mastoïdien est illustré ci-dessous : on y observe l’opacification complète des cellules mastoïdiennes droites (à gauche de l’image) avec destruction des cloisons osseuses intercellulaires, traduisant une mastoïdite coalescente confirmée, contrairement au côté opposé sain.

Figure 2 : TDM temporal (fenêtre osseuse) – Coupe axiale chez un enfant présentant une otite moyenne aiguë droite compliquée de mastoïdite. À droite (côté pathologique, à gauche sur l’image), les cellules mastoïdiennes sont complètement opacifiées par du pus (noir) et leurs cloisons osseuses sont lysées (mastoïdite coalescente). À gauche (côté sain), la pneumatisation normale apparaît sous forme de travées osseuses blanches séparant les logettes remplies d’air (noir).

Le scanner des mastoïdes a une sensibilité élevée (87 % à 100 %) pour détecter la mastoïdite et ses complications. Ainsi, toute suspicion clinique de mastoïdite chez un enfant justifie la réalisation en urgence d’une imagerie par scanner. Toutefois, il faut garder à l’esprit que la simple opacification des cellules mastoïdiennes au scanner, sans destruction osseuse associée, peut se voir dans une OMA banale et ne correspond pas forcément à une mastoïdite bactérienne active. Le diagnostic radiologique doit donc toujours être interprété en corrélation avec la présentation clinique pour éviter les surdiagnostics de “pseudo-mastoïdites” (cas où le scanner est anormal mais l’évolution clinique bénigne).

En présence de signes neurologiques (suspicion de complication intra-crânienne), une IRM cérébrale avec injection de gadolinium est indiquée en complément. L’IRM est plus sensible pour détecter un abcès cérébral, une thrombophlébite du sinus latéral ou une extension méningée, et permettra un bilan complet des éventuelles complications intracrâniennes. Les recommandations françaises préconisent, dans les mastoïdites aiguës dites extériorisées (c’est-à-dire avec abcès sous-périosté), de réaliser une IRM encéphalique avec contraste en plus du scanner, compte tenu d’environ 10 % de complications intracrâniennes parfois infracliniques. Chez le jeune enfant, lorsqu’il existe une collection sous-périostée bien visible, une échographie locale peut être utilisée à titre d’appoint pour confirmer l’abcès sous-cutané et guider le traitement, évitant un scanner d’emblée dans certains cas (cette approche reste rare et dépend de l’expertise locale).

Le tableau ci-dessous récapitule les principales approches diagnostiques de la mastoïdite :

Diagnostic différentiel : plusieurs pathologies peuvent mimer le tableau d’une mastoïdite aiguë et doivent être écartées par un examen attentif:

• une cellulite périauriculaire (érysipèle, lymphangite) : infection cutanée locale provoquant rougeur et douleur, sans otite moyenne associée ni décollement significatif du pavillon ;
• une adénite suppurée (abcès d’un ganglion lymphatique) cervicale haute, en arrière de l’oreille : l’infection est sous-cutanée et non osseuse, la palpation retrouve une tuméfaction plus circonscrite, mobile, et l’otoscopie est normale ;
• une otite externe maligne (ou nécrosante) : infection du conduit auditif externe s’étendant à l’os temporal (classiquement chez le diabétique ou sujet âgé immunodéprimé), pouvant donner une douleur intense et un gonflement derrière l’oreille. On la distingue par la présence d’une inflammation du conduit auditif lui-même (otalgie provoquée au mouvement du pavillon, otorrhée, granulations dans le conduit) et l’absence de signe d’OMA ;
• un processus tumoral de l’os temporal : très rarement, une tumeur maligne primitive (rhabdomyosarcome de l’oreille moyenne, sarcome d’Ewing du rocher, etc.) ou une infiltration leucémique mastoïdienne peut simuler une mastoïdite (fièvre, douleur, signe du sillon effacé). Ces cas sont souvent caractérisés par une évolution subaiguë, des atteintes bilatérales ou des paralysies crâniennes atypiques, et l’imagerie aide à les distinguer;
• un hématome sous-périosté rétro-auriculaire post-traumatique : un traumatisme crânien (fracture du rocher) peut provoquer un gonflement/ecchymose mastoïdien (signe de Battle), sans fièvre ni otite moyenne – l’interrogatoire et l’absence de syndrome infectieux orientent alors vers le diagnostic de trauma.

Comment prendre en charge une mastoïdite et quels sont les traitements?

La mastoïdite aiguë constitue une urgence médico-chirurgicale : son traitement doit être instauré sans délai afin de juguler l’infection et de prévenir les complications. Il repose sur deux axes complémentaires : une antibiothérapie systémique adaptée et, si nécessaire, une intervention chirurgicale pour drainer les collections.

Antibiothérapie empirique : dès que le diagnostic est suspecté, une antibiothérapie probabiliste IV à large spectre doit être débutée en urgence, sans attendre les résultats des cultures. Le choix de l’antibiotique initial doit couvrir les principaux pathogènes en cause : pneumocoque (y compris les souches éventuellement résistantes à la pénicilline), streptocoque du groupe A, staphylocoque aureus (SASM ± SARM), et germes de l’OMA en général. En pratique, plusieurs protocoles sont possibles :

• En France, on utilise fréquemment une céphalosporine de troisième génération (céfotaxime ou ceftriaxone IV) associée soit à de la oxacilline (si SARM improbable) soit à de la vancomycine (si SARM suspecté ou en cas d’échec). Cette association couvre la majorité des pneumocoques et streptocoques (C3G) ainsi que le staphylocoque aureus (oxacilline pour SASM, vancomycine pour SARM). Une fluoroquinolone antipyocyanique (ex : ciprofloxacine) peut être ajoutée en présence d’une otorrhée chronique évoquant Pseudomonas.
• Aux États-Unis, certaines recommandations (UCSF) privilégient l’ampicilline-sulbactam IV (association amino-pénicilline + inhibiteur de β-lactamase) en monothérapie probabiliste chez l’enfant immunocompétent, ce qui couvre pneumocoque, streptocoques β-hémolytiques, H. influenzae et staphylocoque sensible. En cas de facteurs de risque de SARM (antécédents connus, prévalence locale élevée), on ajoute la vancomycine d’emblée. Cette approche “étroite” facilite ensuite le relais per os.
• Quel que soit le schéma initial, l’antibiothérapie sera secondée dès réception des résultats bactériologiques : l’antibiotique pourra être modifié pour un spectre plus ciblé selon l’antibiogramme (désescalade). Par exemple, si le pneumocoque sensible est isolé, une amoxicilline forte dose pourra relayer; si un staphylocoque méti-S est identifié, une oxacilline (cloxacilline) IV sera préférée à la vancomycine pour la durée restante, etc.

La durée totale de traitement est prolongée, de l’ordre de 3 à 4 semaines (généralement ≥ 2 semaines IV suivies de 1–2 semaines par voie orale selon l’évolution). Le relais per os n’est envisagé qu’après amélioration franche sous IV. Un suivi clinique régulier est indispensable pour s’assurer de la résolution complète de l’infection avant l’arrêt des antibiotiques. Par ailleurs, certaines équipes associent un corticoïde à dose anti-inflammatoire pendant la phase aiguë afin de réduire l’œdème et faciliter la pénétration antibiotique dans l’os : par exemple de la dexaméthasone IV à forte dose sur 2–3 jours. Néanmoins, cette approche adjuvante reste débattue et non consensuelle.

Traitement chirurgical : il comprend deux types de gestes :

• Myringotomie (paracentèse) avec pose d’un aérateur transtympanique : ce geste, souvent réalisé en urgence dès la prise en charge initiale, consiste à inciser le tympan pour drainer l’épanchement purulent de l’oreille moyenne. Il permet de réduire la pression, d’évacuer le foyer infectieux de l’OMA plus rapidement et de soulager la douleur. La pose d’un petit tube ventilatoire dans l’incision assure un drainage continu et une aération durable de la caisse du tympan, tout en offrant une voie d’administration de gouttes auriculaires post-opératoires. La myringotomie est indiquée en présence d’un tympan bombé sans perforation spontanée, ou en cas d’échec d’amélioration sous 24–48 h d’antibiotiques. C’est un geste simple, réalisé au bloc opératoire sous anesthésie générale de courte durée chez l’enfant (ou sous locale chez l’adulte). Dans la majorité des mastoïdites non compliquées, antibiothérapie + myringotomie suffisent à la guérison sans qu’une chirurgie plus invasive soit nécessaire.
• Mastoïdectomie : il s’agit de la chirurgie de drainage de la mastoïde infectée. Elle est indiquée dans les formes compliquées ou en échec de traitement médical. Plus précisément, une mastoïdectomie doit être effectuée si un abcès sous-périosté est présent (collection extériorisée) ou si une atteinte intracrânienne est suspectée (extension neurologique), ainsi que si on n’observe pas d’amélioration clinique sous 48 h d’antibiothérapie bien conduite. L’intervention consiste à ouvrir la mastoïde par voie rétro-auriculaire (derrière l’oreille) et à “fraiser” les cellules mastoïdiennes pour évacuer le pus et le tissu osseux nécrosé (mastoïdectomie corticale de drainage). On draine ainsi le foyer infectieux local et on obtient du matériel pour analyses microbiologiques. Si un abcès sous-périosté était présent, il est drainé dans le même temps (ou par une contre-incision cervicale si extension de Bezold dans le cou). En cas d’abcès intracrânien (abcès cérébral, empyème), une prise en charge neurochirurgicale est réalisée en parallèle pour drainer cet abcès (craniotomie, évacuation) en coordination avec la mastoïdectomie. La mastoïdectomie est une chirurgie délicate à réaliser en urgence, mais maîtrisée : elle permet dans la plupart des cas de contrôler définitivement l’infection. Il faut informer les patients du risque de séquelles rare mais possible (perte d’audition par atteinte de la chaîne ossiculaire, lésion du nerf facial, cicatrice cutanée). Néanmoins, ne pas réaliser la chirurgie exposerait à des conséquences bien plus graves. À noter que plus la mastoïdectomie est réalisée tôt dans l’évolution compliquée, meilleur est le pronostic (moins de risques de séquelles neurologiques).

Le tableau suivant compare les principales approches thérapeutiques :

Quel est le pronostic de la mastoïdite et quelles peuvent être les complications?

Pronostic général : lorsqu’elle est diagnostiquée précocement et traitée de façon appropriée, la mastoïdite aiguë a une évolution favorable dans la majorité des cas. Sous antibiotique adapté (et chirurgie si besoin), la fièvre et la douleur régressent en quelques jours, et la guérison clinique survient en 2 à 4 semaines sans séquelles dans la plupart des cas non compliqués. Le taux de rechute est faible (quelques pourcents), et survient surtout en cas de terrain défavorable (otites chroniques sous-jacentes, immunodépression) ou si le germe initial n’a pas été éradiqué. En revanche, un retard diagnostic ou thérapeutique peut conduire à des complications graves qui engagent le pronostic vital. Avant l’ère des antibiotiques, la mastoïdite était l’une des principales causes de mortalité infantile par ses complications neurologiques (méningites notamment). De nos jours encore, la mortalité liée aux complications intracrâniennes (abcès cérébraux, méningite) reste estimée autour de 10 % chez l’enfant.

Complications extracrâniennes : ce sont celles qui s’étendent aux structures adjacentes de l’os temporal, sans atteindre l’espace intracrânien. La plus fréquente est l’abcès sous-périosté mastoïdien (ou mastoïdite extériorisée) : la suppuration perce la corticale osseuse et diffuse sous le périoste, formant une collection locale (cf. Figure 1). Cette collection peut s’étendre vers le cou le long du muscle sterno-cléido-mastoïdien (on parle alors d’abcès de Bezold) et/ou vers l’espace zygomatique en avant. Une autre complication classique est la paralysie du nerf facial (VII) par atteinte inflammatoire ou compression ischémique du nerf dans son canal osseux. Elle se manifeste par une paralysie faciale périphérique homolatérale (asymétrie du visage, fermeture incomplète de l’œil, etc.) associée à la mastoïdite. La labyrinthite purulente correspond à l’extension de l’infection à l’oreille interne (cochlée et vestibule) : elle provoque une surdité neurosensorielle brusque et des vertiges rotatoires intenses, et peut évoluer vers une destruction irréversible du labyrinthe. La pétrosite (ou syndrome de Gradenigo) est une ostéite de l’apex pétreux (portion profonde de l’os temporal) se traduisant classiquement par la triade otorrhée + douleur rétro-orbitaire + paralysie du nerf abducens (VI); elle est rare et s’observe surtout dans les mastoïdites avancées non traitées. Enfin, citons le torticolis fébrile de Griesinger (thrombophlébite de la veine émissaire mastoïdienne) qui se traduit par un œdème douloureux à la pointe mastoïdienne et un torticolis, signant souvent une thrombose du sinus sigmoïde sous-jacente.

Complications intracrâniennes : malgré la faible fréquence globale des mastoïdites, leurs complications endocrâniennes constituent une part non négligeable des infections neuro-méningées de l’enfant. On estime que 6 à 23 % des mastoïdites aiguës peuvent présenter une complication intracrânienne associée. Les principales sont :

• la méningite bactérienne otogène : c’est la complication intracrânienne la plus courante. Elle résulte de la diffusion de l’infection à travers l’os (par érosion du tegmen tympani) ou par voie veineuse rétrograde jusqu’aux méninges. Elle se manifeste par un tableau méningé franc (fièvre, céphalées, raideur de nuque, photophobie, obnubilation). Le germe en cause est souvent le pneumocoque. Son traitement repose sur une antibiothérapie intensive IV (céfotaxime + vancomycine probabiliste) adaptée dès que possible au germe isolé, associée à la mastoïdectomie pour éliminer la source. Malgré tout, le risque de séquelles neurologiques n’est pas négligeable.
• l’abcès cérébral (ou cérébelleux) : la mastoïdite peut être à l’origine d’abcès du lobe temporal ou du cervelet par extension directe (érosion de la paroi osseuse intracrânienne) ou par voie veineuse. Cliniquement, on observe des signes d’hypertension intracrânienne (céphalées, vomissements, troubles de la vigilance) et parfois des déficits focaux (crises convulsives, hémiparésie) selon la localisation. Le diagnostic est fait par IRM cérébrale (avec diffusion) ou scanner injecté. Le traitement combine un drainage neurochirurgical de l’abcès et une antibiothérapie prolongée (≥ 6 semaines) adaptée au germe, en plus du traitement de la mastoïdite elle-même.
• le thrombophlébite du sinus latéral (ou sigmoïde) : la veine mastoïdienne émissaire et le sinus latéral (dural) peuvent être le siège d’une thrombose septique, conduisant à un syndrome d’atteinte du sinus latéral avec fièvre irrégulière (spikes septiques), torticolis de Griesinger, œdème rétro-auriculaire, voire signes d’HTIC. L’IRM veineuse ou l’angio-scanner confirment la thrombose. Le traitement repose sur l’antibiothérapie IV agressive; l’anticoagulation est discutée au cas par cas. Un geste chirurgical de sigmoïdectomie (ouverture du sinus pour retirer le caillot septique) n’est plus systématique aujourd’hui, sauf en cas d’extension ou d’échec du traitement médical.

Malgré ces complications potentiellement dramatiques, il est important de rappeler qu’une prise en charge précoce de la mastoïdite permet d’éviter leur survenue dans la grande majorité des cas. Le pronostic dépend donc beaucoup de la rapidité du diagnostic et du traitement.

Comment prévenir la mastoïdite?

Plusieurs mesures peuvent réduire l’incidence des mastoïdites aiguës :

• Prévention des otites moyennes aiguës : il s’agit d’agir sur les facteurs favorisants des OMA récidivantes. L’allaitement maternel, l’éviction de l’exposition passive au tabac, la fréquentation modérée de la collectivité (crèche) chez le nourrisson sont des facteurs protecteurs. La prise en charge précoce des otites séromuqueuses chroniques (éventuellement par aérateurs transtympaniques) peut éviter les surinfections répétées.
• Vaccinations : la vaccination antipneumococcique (vaccin conjugué PCV13 actuellement) est recommandée chez tous les nourrissons et enfants ; elle a démontré une réduction de l’incidence des OMA à pneumocoque et de leurs complications (mastoidites notamment). De même, la vaccination anti-Haemophilus influenzae b (Hib) et la vaccination anti-grippale (pour réduire les co-infections virales favorisant les OMA) jouent un rôle préventif. Les CDC américains préconisent ainsi une couverture vaccinale pneumococcique complète chez < 5 ans pour réduire les OMA compliquées.
• Prise en charge adéquate des OMA : l’application des recommandations de traitement des otites aiguës est cruciale. Cela inclut une antibiothérapie adaptée dans les formes justifiant un traitement (OMS purulentes < 2 ans, otites hyperalgiques, otites à risque…), en suivant les protocoles (amoxicilline à dose élevée en 1ère intention dans la plupart des cas). À l’inverse, les recommandations actuelles encouragent la surveillance active sans antibiotique immédiat pour certaines otites modérées (> 2 ans, unilatérales) afin de limiter l’antibiorésistance. Cependant, il ne faut pas sous-traiter une otite sévère : une inefficacité ou une aggravation sous 48–72h d’une OMA impose de réévaluer l’antibiotique ou de réaliser une paracentèse. Un suivi de l’OMA jusqu’à guérison permet de vérifier l’absence d’évolution anormale (persistance de la fièvre ou de la douleur au-delà de 3 jours, apparition d’un oedème rétro-auriculaire…).
• Éviction des AINS en phase aiguë : bien que controversé, certains travaux suggèrent que l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) lors d’infections ORL pourrait favoriser la survenue de complications loco-régionales (dont la mastoïdite) en masquant temporairement les symptômes. Les recommandations françaises incitent à la prudence sur ce point : il est préférable de gérer la douleur otique par le paracétamol et d’éviter les AINS en cas d’OMA fébrile compliquée.

Recommandations des sociétés médicales

Les sociétés savantes ORL et d’infectiologie ont émis des recommandations concernant la mastoïdite aiguë :

• La Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie (SFORL) recommande devant toute mastoïdite aiguë extériorisée (avec abcès) de réaliser un scanner des rochers avec injection ET une imagerie cérébrale injectée d’emblée du fait de la fréquence de complications intracrâniennes, même infracliniques. Par ailleurs, la SFORL, conjointement à des sociétés de pédiatrie, souligne que la prise en charge initiale doit associer antibiothérapie IV et paracentèse, et que les anti-inflammatoires (AINS) sont à éviter dans ce contexte infectieux.
• L’Académie Américaine de Pédiatrie (AAP), via son Red Book, insiste également sur le traitement agressif par antibiotique IV des mastoïdites, en rappelant l’importance d’une couverture anti-pneumococcique adéquate. Les protocoles de l’AAP et de l’IDSA (Infectious Diseases Society of America) convergent pour recommander la vancomycine en complément si un staphylocoque résistant est suspecté, et de cibler ensuite l’antibiothérapie selon les cultures. Le suivi doit comporter une surveillance rapprochée dans les 48 h initiales avec critère de mastoïdectomie si absence d’amélioration.
• Le CDC (Centers for Disease Control, USA) souligne dans ses publications l’enjeu de la prévention vaccinale antipneumococcique pour réduire la mastoïdite, tout en équilibrant la politique d’antibiothérapie des otites (promotion du « watchful waiting » pour limiter les prescriptions inutiles, mais vigilance accrue sur les signes de complication). Le CDC a notamment établi un suivi épidémiologique national de la mastoïdite pédiatrique comme indicateur de l’impact du programme de vaccination et de l’usage raisonné des antibiotiques en médecine ambulatoire.
• Enfin, les guidelines européennes (ESCMID) et britanniques (ENT UK) reprennent des principes similaires : imagerie précoce, antibiothérapie IV large couvrant les principaux germes (avec adaptation secondaire), drainage chirurgical dès que nécessaire, et suivi prolongé. ENT UK mentionne différents stades cliniques de la mastoïdite (périostite vs coalescence vs complications) pour guider l’indication opératoire, insistant sur le fait que toute mastoïdite, même débutante, doit être considérée comme pouvant nécessiter un geste chirurgical – il vaut mieux drainer à temps plutôt que tard .

En conclusion, la mastoïdite aiguë, bien que rare, demeure un enjeu en ORL pédiatrique. Le médecin doit savoir l’identifier rapidement face à une otite qui se complique, afin d’instaurer sans délai antibiothérapie et drainage appropriés. Grâce aux traitements actuels (antibiotiques puissants, chirurgie otologique minutieuse), l’évolution est le plus souvent favorable, et les complications majeures peuvent être évitées. La prévention repose avant tout sur la réduction des otites (notamment via la vaccination antipneumococcique) et sur la prise en charge adaptée de celles-ci.

Bibliographie :

1. A. Shulman et coll., Mastoiditis: Practice Essentials, Etiology, Epidemiology, Medscape (dernière mise à jour 2021)

2. K. Shifman & A. Kraus, Acute Mastoiditis, StatPearls (2023)

3. V. Hentgen et coll., Antibiothérapie des infections ORL sévères de l’enfant : mastoïdites aiguës, Arch. Pédiatrie 20 (2013)

4. L. King et coll., National incidence of pediatric mastoiditis in the United States, 2000–2012, Pediatr Infect Dis J 38 (2019)

5. Radiopaedia, Acute otomastoiditis and its complications: Role of Imaging (2014)