Qu’est ce qu’un acouphène pulsatile?

L’acouphène pulsatile se caractérise par la perception anormale d’un bruit rythmique synchronisé avec les battements du cœur, souvent décrit comme un battement ou un souffle dans l’oreille. C’est une forme rare d’acouphènes (environ 5 à 10 % de l’ensemble des acouphènes) généralement liée à une cause physique identifiable. Contrairement aux acouphènes subjectifs plus courants (bourdonnements continus sans source réelle), un acouphène pulsatile correspond souvent au bruit produit par un flux sanguin anormal dans un vaisseau de la tête ou du cou, ou par une structure anatomique en mouvement à proximité de l’oreille. Ce son interne peut parfois être audible par un examinateur (on parle alors d’acouphène objectif). Il est crucial d’en rechercher la cause sous-jacente, car un traitement ciblé de la cause permet souvent de le faire disparaître.

Causes connues des acouphènes pulsatiles

Plusieurs mécanismes peuvent être à l’origine d’un acouphène pulsatile, incluant principalement des causes vasculaires, mais aussi certaines causes neurologiques ou anomalies anatomiques de l’oreille. Dans la majorité des cas, une cause spécifique peut être identifiée (plus de 70 % des cas d’après des centres spécialisés). Voici les principales catégories de causes connues :

Causes vasculaires

Ce sont les causes les plus fréquentes. Un problème de circulation sanguine près de l’oreille – qu’il s’agisse d’un rétrécissement, d’une malformation ou d’un flux sanguin trop turbulent – peut engendrer un bruit pulsatile perçu par le patient. On peut citer par exemple :

• Les anomalies veineuses intracrâniennes : la sténose (rétrécissement) d’un sinus veineux cérébral (notamment du sinus transverse ou sigmoïde, situé à proximité de l’oreille interne) est aujourd’hui reconnue comme l’une des causes les plus courantes d’acouphène pulsatile. Ce rétrécissement entraîne des turbulences du flux sanguin veineux, transmises aux structures de l’oreille. Il peut être isolé ou associé à un syndrome d’hypertension intracrânienne idiopathique (HTIC) – une élévation de la pression du liquide céphalorachidien sans cause apparente. L’HTIC touche surtout les femmes et s’accompagne de maux de tête et troubles visuels (œdème du nerf optique), et elle favorise la sténose veineuse et l’acouphène pulsatile.

• Les malformations artério-veineuses (fistules durales) : il s’agit de communications anormales entre une artère et une veine au niveau de la dure-mère (enveloppe du cerveau). Ces fistules durales intracrâniennes comptent parmi les causes vasculaires importantes d’acouphène pulsatile. Le sang arterialisé y pénètre directement dans une veine cérébrale, créant un flux turbulent audible. Ce type de lésion peut être acquis (par exemple suite à un traumatisme crânien) ou idiopathique. Selon sa sévérité, une fistule durale peut non seulement causer un acouphène pulsatile, mais aussi exposer à un risque d’hémorragie cérébrale en cas de rupture.

• Les pathologies des artères cervicales ou intracrâniennes : un rétrécissement d’une grande artère alimentant la tête, comme une sténose de l’artère carotide interne ou de l’artère vertébrale, peut engendrer un bruit pulsatile par accélération du flux au niveau du rétrécissement. Ce phénomène peut être dû à de l’athérosclérose (dépôts dans les artères) ou à une dysplasie vasculaire. De même, un anévrisme cérébral (dilatation localisée d’une artère) peut produire un souffle pulsatile perceptible.

• L’hypertension artérielle systémique (pression artérielle élevée) peut augmenter la force du flux sanguin et rendre le pouls audible dans l’oreille, en particulier si des vaisseaux sont proches de l’oreille. Souvent, l’hypertension aggrave un acouphène vasculaire préexistant. Inversement, une anémie sévère ou une hyperthyroïdie (qui augmentent le débit cardiaque) peuvent également se manifester par un souffle vasculaire perçu dans l’oreille.

• Tumeurs vasculaires : certaines tumeurs riches en vaisseaux sanguins, comme les paragangliomes (également appelés glomus tympanique ou glomus jugulaire selon leur localisation), peuvent provoquer un acouphène pulsatile. Ces tumeurs situées à proximité de l’oreille moyenne agissent comme une « boule » de vaisseaux dont le flux sanguin crée un bruit rythmique que le patient entend au rythme du cœur. (À noter que ces tumeurs vasculaires sont rares et généralement bénignes, mais leur croissance peut entraîner d’autres symptômes comme une perte auditive ou des troubles de l’équilibre.)

En résumé, la plupart des acouphènes pulsatiles sont d’origine vasculaire. Les sources peuvent être artérielles ou veineuses, au niveau du cou ou du crâne. C’est pourquoi on les suspecte tout particulièrement lorsque l’acouphène est synchronisé exactement avec le pouls et souvent unilatéral. D’ailleurs, on observe fréquemment l’effet suivant : pour un acouphène pulsatile d’origine veineuse, une compression manuelle de la veine jugulaire du même côté peut temporairement atténuer ou faire cesser le bruit (ce test clinique oriente vers une cause veineuse). Les acouphènes pulsatiles objectifs (audibles par le médecin via un stéthoscope sur le crâne) sont presque toujours d’origine vasculaire.

Causes neurologiques

Certains troubles neurologiques peuvent être impliqués, généralement en lien avec la pression ou le liquide céphalorachidien. Le principal exemple est le syndrome d’hypertension intracrânienne idiopathique (pseudotumeur cérébrale) mentionné plus haut, qui est souvent classé comme une pathologie neurologique. En augmentant la pression dans le crâne, l’HTIC provoque un écrasement des sinus veineux et des altérations de flux responsables de l’acouphène. La prise en charge de cette condition neurologique (ponctions lombaires, médicaments) peut donc améliorer l’acouphène.

Plus rarement, d’autres causes neurologiques indirectes peuvent être évoquées : par exemple, certains traumatismes crâniens peuvent aboutir secondairement à la formation d’une fistule artérioveineuse durale ou d’un pseudo-anévrisme, induisant un acouphène pulsatile. Par ailleurs, bien que ce ne soit pas une cause directe, il faut noter que de nombreux patients souffrant d’acouphènes (pulsatiles ou non) développent de l’anxiété ou des troubles du sommeil qui relèvent d’une prise en charge psychologique/neurologique annexe.

Causes anatomiques et ORL

Certaines anomalies anatomiques de l’oreille ou de ses structures adjacentes peuvent générer un son pulsatile. Ces causes sont moins fréquentes que les causes vasculaires, mais importantes à connaître car souvent traitables par la chirurgie ORL :

• Déhiscence du canal semi-circulaire supérieur (syndrome de Minor) : il s’agit d’une mince ouverture anormale dans l’os du crâne, au niveau d’un canal de l’oreille interne, qui crée une communication anormale. Cette déhiscence peut amplifier la perception des bruits internes du corps (bruits de mastication, mouvements oculaires, etc.) y compris le pouls. Le patient entend alors ses battements cardiaques de façon exacerbée. Un scanner des os du crâne permet de diagnostiquer cette condition. La correction est chirurgicale (on peut combler la déhiscence avec un matériau pour rétablir l’isolement acoustique).

• Otospongiose (ototoxicose) : cette maladie de l’os de l’oreille moyenne (ankylose de l’étrier) provoque classiquement une surdité de transmission progressive, accompagnée souvent d’acouphènes. Dans certains cas, elle peut s’accompagner d’un acouphène de type pulsatile. L’otospongiose entraîne en effet une augmentation de vascularisation autour de l’étrier et une rigidité de la chaîne ossiculaire, altérant l’audition. Elle est suspectée à l’audiogramme et confirmée par scanner. Le traitement repose sur la chirurgie de l’étrier (stapedectomie) ou le port d’un appareil auditif, ce qui améliore l’audition et peut diminuer l’acouphène associé.

• Tumeurs de l’oreille ou de la base du crâne : en dehors des paragangliomes vasculaires déjà cités, d’autres tumeurs bénignes comme le schwannome vestibulaire (neurinome de l’acoustique) peuvent causer des acouphènes, généralement continus, mais parfois ressentis comme pulsatiles par le patient. Ces tumeurs compressent des structures nerveuses et altèrent la perception auditive. Elles se manifestent surtout par une perte auditive unilatérale et des acouphènes. Le diagnostic se fait à l’IRM, et le traitement – en fonction de la taille et de la gêne – peut être la chirurgie ou la radiochirurgie. Notons que les acouphènes pulsatiles d’origine tumorale restent très rares (les tumeurs ne représentent qu’une petite fraction des causes d’acouphènes objectifs).

• Autres causes ORL : une otite moyenne avec épanchement (présence de liquide derrière le tympan) peut occasionnellement provoquer un acouphène pulsatile. Le liquide conduit les bruits vasculaires de l’oreille interne, créant une sensation de battement synchronisé avec le pouls. De même, une trompe d’Eustache béante (ouverte en permanence) peut faire entendre la respiration de façon rythmée dans l’oreille, ce qui peut mimer un acouphène pulsatile synchronisé avec la respiration (et non le pouls). Ce dernier cas est rare et se distingue par le rythme (bruit calé sur l’inspiration/expiration plutôt que sur le cœur).

Enfin, il faut mentionner que dans environ 30 % des cas aucun facteur causal n’est identifié malgré les examens complets. On parle alors d’acouphène pulsatile idiopathique. Même dans ces situations, l’hypothèse d’une cause vasculaire microscopique non décelée est souvent envisagée. Quoi qu’il en soit, en l’absence de cause retrouvée, on orientera le patient vers une prise en charge symptomatique (voir plus loin).

Comment se diagnostique un acouphène pulsatile?

Le diagnostic d’un acouphène pulsatile repose sur un interrogatoire rigoureux et un examen clinique approfondi.

Interrogatoire

• Caractéristiques du bruit (rythmé, unilatéral ou bilatéral, continu ou intermittent)
• Facteurs aggravants (position, effort, compression du cou)
• Antécédents médicaux (HTA, dyslipidémie, pathologie vasculaire, traumatisme crânien)
• Symptômes associés (vertiges, troubles visuels, céphalées)

Examen clinique

• Otoscopie : Rechercher une hypervascularisation tympanique (glomus tympanique)
• Auscultation cervico-crânienne : Recherche de souffles vasculaires
• Test de compression jugulaire : Diminution ou disparition du bruit si dépendance veineuse

Examens Complémentaires

• IRM/Angio-IRM cérébrale et des troncs supra-aortiques : Recherche de malformations artério-veineuses, tumeurs glomiques ou hypertension intracrânienne idiopathique
• Doppler cervical et transcrânien : Analyse du flux artériel et veineux
• Angio-TDM cérébrale : Exploration des sténoses et anévrismes
• Ponction lombaire (si HTIC suspectée) : Mesure de la pression intracrânienne

Symptômes de l’acouphène pulsatile

Les patients atteints d’acouphènes pulsatiles décrivent généralement :

• Un bruit rythmique synchrone au pouls, souvent unilatéral
• Une modification selon la position (accentuation en position couchée si HTIC)
• Une réduction temporaire avec la compression jugulaire
• Des céphalées, troubles visuels ou vertiges si une pathologie sous-jacente est présente
• Sensation d’oreille bouchée

Quels sont les traitements de l’acouphène pulsatile

La stratégie de traitement dépend directement de la cause identifiée. Contrairement aux acouphènes subjectifs chroniques (où l’on ne trouve pas de lésion curable), un acouphène pulsatile bénéficie souvent d’un traitement étiologique – c’est-à-dire dirigé contre la cause sous-jacente. Dans les cas où aucune cause précise n’est trouvée ou ne peut être corrigée, on se rabat sur des traitements symptomatiques similaires à ceux des autres acouphènes (habituation, masquage sonore, etc.). On peut distinguer plusieurs types d’approches : médicales (médicaments et interventions légères), chirurgicales (ou interventions lourdes), et alternatives/complémentaires.

Traitements médicaux et interventions non chirurgicales

Lorsque l’évaluation médicale a permis d’identifier une cause, le traitement de cette cause est la priorité :

• S’il s’agit d’une maladie générale sous-jacente, son traitement peut suffire à faire disparaître l’acouphène. Par exemple, si un acouphène pulsatile est entretenu par une hypertension artérielle, un traitement antihypertenseur adéquat peut atténuer voire éliminer le bruit perçu. De même, en cas d’hyperthyroïdie ou d’anémie sévère, corriger ces conditions (traitement thyroïdien, supplémentation en fer, transfusion, etc.) réduit le flux sanguin excessif et soulage l’acouphène pulsatile associé. Si un processus infectieux ou inflammatoire ORL est en cause (par exemple une sinusite ou une otite chronique provoquant un souffle dans l’oreille), le traiter avec des antibiotiques ou des anti-inflammatoires pourra également régler le symptôme.

• En cas d’hypertension intracrânienne idiopathique (HTIC), un traitement médical est instauré d’urgence pour protéger le nerf optique et réduire la pression : médicaments diurétiques (comme l’acétazolamide) et mesures de perte de poids. Ce traitement améliore souvent l’acouphène pulsatile associé en réduisant la pression sur les sinus veineux. Une ponction lombaire évacuatrice peut aussi apporter un soulagement temporaire en attendant l’efficacité des médicaments. (Si l’HTIC ne répond pas au traitement médical et que l’acouphène reste invalidant, on envisagera un traitement chirurgical, par exemple la pose d’un stent veineux, voir plus loin.)

• Si l’on trouve une sténose modérée d’une artère carotide, sans autre complication, un traitement médicamenteux conservateur – comme des statines pour l’athérosclérose ou des antiplaquettaires – peut être proposé pour améliorer le flux sanguin. Cela peut réduire le bruit pulsatile lié aux turbulences. Dans certains cas, des vasodilatateurs ont été utilisés empiriquement pour diminuer les symptômes d’acouphènes (en améliorant la micro-circulation de l’oreille interne), mais les preuves d’efficacité spécifiques sont limitées.

En dehors du traitement de la cause, il n’existe pas de médicament “miracle” spécifiquement dédié à la suppression d’un acouphène pulsatile. Néanmoins, le médecin peut proposer des traitements pour mieux tolérer le symptôme : par exemple des anxiolytiques ou antidépresseurs si l’acouphène provoque une détresse psychologique importante (insomnie, anxiété, dépression). Ces médicaments n’éliminent pas le bruit, mais aident le patient à en être moins incommodé au quotidien.

Par ailleurs, lorsque la cause n’est pas identifiable ou pas corrigeable rapidement, on peut recourir à des mesures symptomatiques inspirées de la prise en charge des acouphènes chroniques :

• Thérapie sonore (masquage) : C’est une approche d’habituation qui vise à rendre l’acouphène moins perceptible. On utilise pour cela des bruits blancs ou sons apaisants diffusés en continu à faible volume, afin de masquer partiellement le battement et d’aider le cerveau à l’ignorer. Concrètement, des petits appareils générateurs de bruit blanc (à placer dans l’oreille ou en ambiance dans la chambre) peuvent émettre un son de pluie, de vent, de rivière, etc., qui couvre le bruit pulsatile. Le but n’est pas de l’étouffer complètement, mais de réduire le contraste entre le silence et le battement, ce qui facilite l’habituation. Chez les patients présentant également une perte auditive, le port de prothèses auditives correctement réglées en utilisant l’audiométrie Haute Définition) peut également diminuer la perception de l’acouphène en améliorant les autres sons entendus. Certains appareils auditifs intègrent même une fonction de bruit blanc thérapeutique.

• Techniques de relaxation et psychothérapie : Le stress et la fixation de l’attention sur le bruit peuvent amplifier la gêne. Des techniques de relaxation (respiration profonde, méditation, sophrologie, yoga…) aident à réduire la tension nerveuse liée à l’acouphène. Apprendre à détourner son attention du bruit est également crucial. À cet effet, les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) se sont révélées utiles pour les acouphènes chroniques : en quelques séances, le patient acquiert des stratégies pour modifier sa réaction émotionnelle au bruit et diminuer l’anxiété qu’il provoque. Des études ont montré que la TCC peut réduire significativement la détresse liée à l’acouphène et améliorer la qualité de vie des patients.

Traitements chirurgicaux et interventions invasives

Lorsque la cause de l’acouphène pulsatile est bien identifiée et qu’elle est accessible à un traitement invasif, une intervention spécialisée peut être proposée pour supprimer la source du bruit. Ces traitements font appel soit à la chirurgie classique (ORL ou neurochirurgie), soit à des techniques d’embolisation endovasculaire réalisées par des médecins neuroradiologues interventionnels. Voici les options thérapeutiques principales :

• Angioplastie et stent veineux intracrânien : C’est le traitement de référence des sténoses veineuses du sinus transverse/sigmoïde. Si une forte sténose du sinus veineux est confirmée à l’IRM ou à l’angiographie et qu’elle correspond à l’oreille symptomatique, la pose d’un stent endovasculaire (un petit ressort métallique expansible) peut être réalisée pour rouvrir le vaisseau. L’intervention se fait sous anesthésie générale, par voie endovasculaire (introduction du stent via un cathéter monté jusqu’au sinus veineux en passant par la veine jugulaire). Cette procédure comporte peu de risques et donne d’excellents résultats sur le plan de l’acouphène : la sténose veineuse étant levée, le flux retrouve une circulation laminaire et le bruit pulsatile disparaît immédiatement dans la majorité des cas. En effet, des études rapportent un taux de réussite supérieur à 80-90 % pour la disparition ou l’amélioration majeure de l’acouphène pulsatile après la pose d’un stent veineux chez les patients qui présentaient ce type de lésion. Ce traitement du sinus veineux s’inscrit souvent dans la prise en charge de l’hypertension intracrânienne idiopathique, lorsqu’elle est présente concomitamment.

• Embolisation de fistule artério-veineuse durale : Pour les acouphènes pulsatiles d’origine artério-veineuse (fistules durales intracrâniennes), le traitement privilégié est également endovasculaire. Sous anesthésie, le neuroradiologue introduit un cathéter dans les vaisseaux jusqu’au site de la fistule, et injecte un agent embolisant (colle, ressorts métalliques appelés coils, etc.) afin de boucher la connexion anormale entre l’artère et la veine. En occluant la fistule, on supprime le flux anormal et l’acouphène pulsatile cesse. Ce traitement permet en outre de prévenir les complications hémorragiques potentielles de la fistule. Selon la localisation de la fistule, l’abord peut se faire par l’artère fémorale ou parfois par la jugulaire. Le taux de succès est élevé, bien que plusieurs séances puissent être nécessaires pour les fistules complexes.

• Chirurgie vasculaire des artères : Si l’acouphène est dû à une sténose serrée d’une artère carotide interne (par exemple >70 % de rétrécissement par plaque d’athérome) et que le patient est éligible, une endarteriectomie chirurgicale peut être réalisée. Il s’agit d’ouvrir l’artère et de retirer la plaque qui obstrue le flux, ce qui abolira le bruit pulsatile dans l’oreille dans la grande majorité des cas. Alternativement, dans certains cas on peut effectuer une angioplastie avec stent de la carotide (technique endovasculaire similaire à celle décrite pour les veines) pour rétablir le calibre. Le choix entre chirurgie ouverte et stent dépend de chaque situation (anatomie du patient, risques chirurgicaux, etc.). De même, un anévrisme artériel cérébral identifié comme cause d’acouphène sera traité selon les protocoles habituels (embolisation par coils ou pose de stent spécifiques, ou chirurgie ouverte de clipping) afin d’éliminer la circulation dans l’anévrisme et du même coup le bruit qu’il générait.

• Chirurgie ORL : Les causes anatomiques ORL (déhiscence de canal, otospongiose, tumeur de l’oreille, etc.) se traitent par des interventions appropriées. Par exemple, une déhiscence du canal semi-circulaire supérieur peut être comblée par un chirurgien otologue (réparation de la fenêtre osseuse pour rétablir l’étanchéité sonore). L’otospongiose avancée peut bénéficier d’une chirurgie de l’étrier (remplacement par une prothèse) si l’audition du patient le justifie, ce qui peut aussi réduire l’acouphène. Les tumeurs glomiques (paragangliomes) de l’oreille moyenne ou du foramen jugulaire sont généralement traitées par chirurgie oto-neurochirurgicale afin de les réséquer complètement – ce qui supprime le bruit pulsatile dans la plupart des cas – parfois complétée ou remplacée par de la radiothérapie stéréotaxique si la tumeur est petite ou difficile d’accès. Quant aux schwannomes vestibulaires responsables d’acouphènes, la décision chirurgicale dépendra de leur taille et de la gêne (certains petits neurinomes peuvent être simplement surveillés ou traités par radiothérapie). Dans tous les cas, la prise en charge ORL de ces pathologies spécifiques permet dans une certaine mesure de guérir l’acouphène pulsatile ou au minimum de l’atténuer fortement en traitant la lésion causale.

Approches alternatives et complémentaires dans la prise en charge des acouphènes pulsatiles

En complément des approches médicales classiques, de nombreux patients se tournent vers des méthodes alternatives ou de support pour essayer de soulager leur acouphène pulsatile. Il convient d’être prudent, car aucune de ces méthodes n’a fait la preuve d’une efficacité universelle – mais certaines peuvent apporter un mieux-être individuel. Parmi ces approches :

• Acupuncture : L’acupuncture est parfois proposée pour les acouphènes chroniques. Quelques études ont suggéré une possible réduction de l’intensité perçue de l’acouphène chez certains patients traités par acupuncture, mais les résultats sont inconsistants et pas spécifiquement documentés pour la forme pulsatile. Une revue de la littérature conclut qu’il est « impossible de conclure quant à un éventuel apport thérapeutique de l’acupuncture dans le traitement des acouphènes à l’heure actuelle ». En pratique, certains patients rapportent un soulagement temporaire, d’autres non ; l’effet placebo et la relaxation induite par la séance peuvent jouer un rôle dans le ressenti.

• Médecines douces et suppléments : Divers remèdes à base de plantes ou suppléments vitaminiques sont commercialisés pour les acouphènes (par ex. Ginkgo biloba, zinc, magnésium…). Là encore, les preuves scientifiques d’efficacité sont faibles. Le Ginkgo biloba a été beaucoup étudié pour les acouphènes subjectifs, avec des résultats mitigés. Il n’y a pas de donnée convaincante indiquant une efficacité spécifique dans l’acouphène pulsatile. Néanmoins, ces produits étant relativement peu dangereux, certains médecins peuvent accepter qu’un patient en essaye sur une courte durée, à condition d’éviter les interactions médicamenteuses. Il faut garder des attentes réalistes, car aucun complément naturel n’a démontré pouvoir éliminer un vrai acouphène pulsatile d’origine vasculaire.

• Hypnose, sophrologie et thérapies comportementales : Ces approches, bien qu’alternatives, sont de plus en plus intégrées dans une prise en charge pluridisciplinaire des acouphènes. L’objectif n’est pas d’agir sur la cause physique, mais d’améliorer la tolérance du patient au symptôme et de réduire l’anxiété associée. Des séances de sophrologie ou d’hypnothérapie peuvent aider à diminuer la focalisation sur le bruit et à relâcher les tensions, ce qui indirectement peut atténuer la perception de l’acouphène. Là encore, l’efficacité varie selon les individus, mais « la médecine non traditionnelle (sophrologie, hypnose) » peut être un adjuvant utile chez les patients en quête de solutions additionnelles.

En résumé, les approches alternatives ne remplacent pas un traitement médical ou chirurgical lorsque celui-ci est indiqué, mais elles peuvent constituer un complément dans la prise en charge, en apportant du confort et en aidant le patient à mieux gérer son trouble. Il est recommandé d’en discuter avec un spécialiste afin de s’orienter vers des praticiens sérieux et d’éviter les charlatans ou les dépenses inutiles.

Données récentes sur l’acouphène pulsatile

Ces dernières années, la recherche médicale s’est activement penchée sur les acouphènes pulsatiles, tant pour améliorer leur compréhension et leur diagnostic que pour développer de nouvelles options de traitement. Voici quelques avancées et faits marquants récents :

• Meilleure identification des causes vasculaires et épidémiologie : Des études récentes ont souligné l’importance des causes veineuses dans les acouphènes pulsatiles. Alors qu’historiquement on insistait sur les fistules artérioveineuses, on sait maintenant que la sténose du sinus veineux latéral (transverse/sigmoïde) est une cause très fréquente (parmi les plus représentées) chez ces patients. Une publication a même montré que cette étiologie pourrait constituer environ un tiers de tous les acouphènes pulsatiles, représentant ainsi la cause dominante dans leur cohorte étudiée. Par ailleurs, les données démographiques ont révélé que près de 90 % des patients présentant un acouphène pulsatile sont des femmes (probablement en lien avec la prédominance féminine de l’HTIC idiopathique). Ces connaissances permettent de mieux orienter les explorations diagnostiques (par exemple, forte suspicion de sténose veineuse chez une femme jeune avec acouphène pulsatile et migraines).

• Progrès des techniques d’imagerie diagnostique : Le défi en présence d’un acouphène pulsatile est d’identifier précisément la lésion responsable. Les protocoles d’imagerie se sont affinés : l’IRM cérébrale avec angiographie est désormais recommandée en première intention pour explorer un acouphène pulsatile, complétée au besoin par un angio-scanner et une angiographie numérique (DSA) pour cartographier les vaisseaux. Une innovation notable est l’utilisation de l’IRM 4D-Flow, une technique d’IRM permettant de visualiser en quatre dimensions (3D + temps) l’écoulement du sang dans les vaisseaux. Des recherches publiées en 2018 ont démontré que l’IRM 4D offre une excellente sensibilité pour détecter les flux turbulents veineux chez les patients avec acouphène pulsatile par rapport à des sujets sains. En particulier, l’IRM 4D a pu identifier de manière fiable la présence de vortex ou de turbulences anormales dans le sinus sigmoïde chez la plupart des patients, avec une haute spécificité. L’American Academy of Neurology a classé cette preuve en niveau Class III, suggérant que le 4D-Flow est un outil prometteur pour confirmer les PT d’origine veineuse. Même si cette technologie n’est pas encore de routine partout, elle ouvre la voie à un diagnostic non-invasif plus précis, là où auparavant seule l’artériographie invasive permettait de trancher.

• Innovation thérapeutique – stenting veineux et succès cliniques : Le traitement par stent veineux des sténoses intracrâniennes a gagné du terrain comme alternative à la chirurgie de dérivation (shunt) dans l’hypertension intracrânienne idiopathique. Pour l’acouphène pulsatile, la pose de stent dans un sinus transverse sténosé est aujourd’hui un standard de soin dans les centres expérimentés, étant donné ses excellents résultats. Une revue de 2021 a compilé les études de cas : environ 90 % des patients présentant un acouphène pulsatile lié à une sténose du sinus veineux ont vu leurs symptômes disparaître ou s’améliorer nettement après stenting. Ce taux de succès remarquable a propulsé le stenting au rang de traitement de première intention dans les acouphènes pulsatiles d’origine veineuse réfractaires au traitement médical. Des suivis à long terme montrent un maintien de l’efficacité chez la plupart des patients, avec peu de complications (quelques cas de re-sténose ou de migration de stent ont été rapportés, mais restent rares).

• Nouvelles techniques mini-invasives “sur mesure” : Au-delà des méthodes établies (stents, embolisation classique), des médecins innovent pour traiter des anomalies vasculaires très spécifiques. Un exemple marquant a été rapporté au Canada en 2023 : une équipe d’intervention neurovasculaire a mis au point une technique appelée “disruption de flux intrasacculaire” pour traiter un diverticule veineux du sinus sigmoïde (une petite poche anormale sur la paroi veineuse) à l’origine d’un acouphène pulsatile. Au lieu d’implanter un stent sur toute la veine, ils ont introduit in situ un petit dispositif sphérique métallique directement dans le diverticule afin d’en bloquer l’entrée. Ce dispositif induit la formation d’un caillot local qui oblitère la poche sans occlure la veine principale, supprimant ainsi le flux turbulent responsable du bruit. L’intervention, réalisée par voie endovasculaire (par l’aine), est rapide, sans nécessité d’anticoagulation au long cours (contrairement au stent). La patiente traitée de la sorte a rapporté l’arrêt immédiat de l’acouphène à son réveil, avec un bénéfice complet. Depuis, l’équipe a appliqué cette technique sur 17 patients présentant ce type précis de diverticule veineux, avec un succès constant. Il s’agit d’une illustration de l’innovation en marche : en ciblant précisément la malformation, on parvient à guérir définitivement l’acouphène pulsatile de certains patients tout en minimisant les risques. Cette approche n’est pas encore disponible partout, mais témoigne de la créativité des spécialistes pour traiter des cas autrefois sans solution.

• Découvertes de causes rares et stratégies personnalisées : La recherche médicale continue également d’identifier de nouvelles causes inhabituelles d’acouphènes pulsatiles, ce qui permet d’élargir le panel de traitements curatifs. Par exemple, en 2021, des médecins ont rapporté pour la première fois le cas d’une veine diplöique anormale (une veine logée dans l’os du crâne) qui générait un acouphène pulsatile résistant. Grâce à des examens poussés (angioscanner, IRM 4D, angiographie), ils ont localisé cette veine défectueuse dans l’épaisseur de l’os temporal ; la ligature chirurgicale de cette veine anormale a aussitôt fait disparaître l’acouphène. Ce type de veine n’avait encore jamais été impliqué dans les acouphènes pulsatiles : cette observation ouvre donc une nouvelle piste diagnostique chez les patients dont on ne trouve pas la cause. De même, des cas isolés d’acouphènes pulsatiles ont été attribués à des causes aussi diverses qu’une articulation temporo-mandibulaire hypermobile, des spasmes musculaires du voile du palais, ou encore une malformation de l’oreille moyenne. Chaque nouvelle publication de cas permet d’enrichir la compréhension globale du phénomène et d’affiner la prise en charge personnalisée en identifiant parfois un traitement spécifique pour ce patient (par exemple, injection de toxine botulique dans un muscle du palais si son clonus cause un cliquetis rythmique, etc.).

Quelle est l’origine d’un acouphène pulsatile?

Les acouphènes pulsatiles sont généralement liés à des modifications du flux sanguin à proximité de l’oreille. Ces anomalies peuvent être causées par divers troubles vasculaires, neurologiques ou musculaires. Voici les principales causes de cette affection :

1. Hypertension artérielle

L’hypertension artérielle est l’une des causes les plus fréquentes des acouphènes pulsatiles. Une pression sanguine élevée peut créer des turbulences dans le flux sanguin, en particulier dans les vaisseaux situés à proximité de l’oreille. Ces turbulences peuvent être perçues sous forme de pulsations rythmées, synchronisées avec les battements du cœur. Dans certains cas, la prise en charge de l’hypertension par des médicaments et des ajustements du mode de vie peut atténuer ces bruits.

2. Flux sanguin turbulent

Lorsque le flux sanguin devient irrégulier dans les vaisseaux, il peut générer un bruit pulsatile. Ce phénomène peut être causé par plusieurs facteurs :

• Athérosclérose : L’accumulation de plaques de cholestérol sur les parois des artères entraîne un rétrécissement des vaisseaux, provoquant un écoulement sanguin turbulent. Ce phénomène est particulièrement fréquent dans les artères carotides et peut entraîner des acouphènes pulsatiles.
• Malformations vasculaires : Certaines anomalies congénitales ou acquises des vaisseaux sanguins, comme des fistules artério-veineuses (connexions anormales entre artères et veines), peuvent perturber la circulation sanguine et générer un bruit pulsatile dans l’oreille.

3. Tumeurs vasculaires

Dans de rares cas, la présence d’une tumeur glomique (paragangliome) dans la tête ou le cou peut être à l’origine d’acouphènes pulsatiles. Ces tumeurs, bien que généralement bénignes, se développent à proximité des vaisseaux sanguins et peuvent comprimer des structures voisines, altérant ainsi le flux sanguin et provoquant des bruits pulsatiles. Une imagerie médicale, comme une IRM ou un scanner, est souvent nécessaire pour identifier ces anomalies.

4. Troubles musculaires de l’oreille

Des contractions involontaires des muscles de l’oreille moyenne, notamment du muscle tenseur du tympan et du muscle de l’étrier, peuvent produire un bruit pulsatile ou un cliquetis dans l’oreille. Ces spasmes musculaires, bien que rares, peuvent être causés par :

• Des troubles neurologiques, comme la sclérose en plaques.
• Une irritation des nerfs contrôlant ces muscles.
• Des tensions musculaires excessives dans la région du cou et de la mâchoire.

5. Sténose de la veine jugulaire interne

La sténose (rétrécissement) de la veine jugulaire interne peut entraîner un flux sanguin anormalement rapide et turbulent. Ce phénomène peut générer un bruit pulsatile, perceptible surtout en position allongée ou lorsque la pression intracrânienne varie. Ce type de sténose peut être congénital ou survenir après une thrombose veineuse (caillot sanguin).

6. Hypertension intracrânienne idiopathique

L’hypertension intracrânienne idiopathique (HII) est une condition où la pression à l’intérieur du crâne augmente sans cause apparente. Elle est souvent observée chez les femmes jeunes en surpoids et peut entraîner plusieurs symptômes, dont :

• Des maux de tête persistants.
• Une vision floue ou des troubles visuels.
• Des acouphènes pulsatiles.

Des études ont mis en évidence un lien entre l’HII et certaines anomalies vasculaires du cerveau, comme :

• La sténose du sinus transverse, qui est un rétrécissement des principales veines cérébrales.
• Le diverticule du sinus sigmoïde, une petite poche anormale qui perturbe l’écoulement du sang.

Ces anomalies favorisent des turbulences dans le flux sanguin cérébral, ce qui peut provoquer des acouphènes pulsatiles.

7. Sténose du sinus veineux

Les sinus veineux cérébraux sont des structures permettant le drainage du sang du cerveau vers la circulation générale. Lorsqu’un rétrécissement (sténose) affecte ces sinus, le flux sanguin devient turbulent, entraînant des bruits pulsatiles perçus par le patient. Cette condition est souvent détectée grâce à une angiographie cérébrale et peut nécessiter un traitement spécifique, comme la pose d’un stent pour rétablir un flux sanguin normal.

L’acouphène pulsatile est majoritairement d’origine vasculaire, bien que d’autres causes puissent exister. Il est classiquement divisé en deux grandes catégories :

1. Acouphène pulsatile objectif (entendu par l’examinateur) :
   • Généré par un flux sanguin anormalement turbulent
   • Origine artérielle (sténose carotidienne, malformation artério-veineuse, dissection artérielle)
   • Origine veineuse (hypertension intracrânienne idiopathique, tortuosité jugulaire)
2. Acouphène pulsatile subjectif (perçu uniquement par le patient) :
   • Hyperacousie vasculaire due à une augmentation de la perception du flux sanguin
   • Dysfonction tubaire pouvant amplifier les sons vasculaires
   • Dysautonomie et troubles neurologiques

Le lien entre les structures vasculaires et auditives explique la transmission du bruit vasculaire dans l’oreille interne, souvent par des connexions anormales entre les vaisseaux ou une hypervascularisation locale.

Un acouphène pulsatile peut-il provoquer un AVC?

L’acouphène pulsatile est un type d’acouphène où une personne perçoit des bruits rythmés en phase avec son pouls. Cela est souvent lié à des anomalies du flux sanguin près de l’oreille ou du cerveau.

Certains troubles vasculaires pouvant causer des acouphènes pulsatiles sont également des facteurs de risque d’AVC, notamment :

• Sténose carotidienne : Rétrécissement des artères carotides pouvant réduire le flux sanguin vers le cerveau et provoquer un AVC.
• Dissection de l’artère carotide ou vertébrale : Déchirure dans la paroi d’une artère pouvant provoquer un caillot sanguin et un AVC.
• Hypertension artérielle : Peut favoriser des anomalies du flux sanguin, augmentant le risque d’AVC.
• Malformation artério-veineuse (MAV) ou fistule durale : Des connexions anormales entre les artères et les veines du cerveau peuvent provoquer des acouphènes pulsatiles et augmenter le risque d’hémorragie cérébrale.

Si un acouphène pulsatile est accompagné de symptômes tels que :

• Faiblesse ou engourdissement d’un côté du corps,
• Troubles de la vision ou du langage,
• Perte d’équilibre ou vertiges sévères,
• Mal de tête intense et soudain, → Il faut consulter en urgence, car cela pourrait être un signe d’AVC.

L’acouphène pulsatile est un symptôme qui nécessite une exploration approfondie en raison de ses multiples causes potentielles, dont certaines sont graves. Une approche diagnostique rigoureuse permet d’orienter efficacement le patient vers une prise en charge adaptée. L’ORL joue un rôle central dans cette démarche, en collaboration avec les neurologues, radiologues et angiologues.

Les acouphènes pulsatiles font l’objet d’une attention croissante de la part de la communauté médicale. Bien qu’ils soient rares, leur impact sur la qualité de vie est majeur, et surtout ils sont souvent le signe d’une pathologie traitable. Les progrès récents, qu’il s’agisse de meilleurs outils diagnostiques (imagerie avancée) ou de traitements innovants (stents, nouvelles techniques d’embolisation), offrent un réel espoir aux patients. De plus en plus de centres spécialisés (cliniques de l’acouphène pulsatile) voient le jour pour concentrer l’expertise pluridisciplinaire (ORL, radiologie, neurologie) nécessaire à la prise en charge optimale de cette affection ainsi qu’à son évaluation. Si vous souffrez d’un acouphène pulsatile, il est donc recommandé de consulter un médecin ORL ou un centre spécialisé : un bilan complet permettra soit de mettre en évidence une cause traitable – ce qui, on l’a vu, peut souvent conduire à la guérison – soit, si aucune cause n’est trouvée, de vous orienter vers des thérapies d’habituation pour mieux vivre avec ce symptôme. Dans tous les cas, la recherche active dans ce domaine laisse entrevoir des solutions toujours plus efficaces pour l’avenir.